La durata ottimale della DAPT ( duplice terapia antiaggregante ) dopo impianto di un qualsiasi stent, sia convenzionale che riassorbibile, non è ancora stata chiaramente definita.

Nei pazienti con malattia coronarica stabile, le più recenti lineeguida europee sulla rivascolarizzazione miocardica raccomandano la doppia antiaggregazione per 6 mesi dopo l’impianto di stent a rilascio di farmaci ( DES; classe I B ).
Tuttavia, le stesse lineeguida suggeriscono la possibilità di ridurne la durata della DAPT nei pazienti ad alto rischio emorragico ( classe IIb A ) e di prolungare oltre i 6 mesi nei pazienti ad alto rischio ischemico e basso rischio di sanguinamento ( classe IIb C ).
In pazienti con sindrome coronarica acuta, le lineeguida raccomandano di continuare la DAPT per 12 mesi, a prescindere dalla strategia di trattamento, a meno che non vi siano controindicazioni legate all’alto rischio emorragico.
Queste ultime lineeguida suggeriscono anche che l’opzione di continuare la DAPT oltre i 12 mesi potrebbe essere considerata nei pazienti a elevato rischio ischemico e basso rischio emorragico ( classe IIb A ).

Applicando le indicazioni delle lineeguida sugli stent medicati permanenti, negli studi con Absorb è stata stabilita una durata minima di 6 o 12 mesi, con una conseguente ampia disomogeneità nella durata della DAPT prescritta ai pazienti, e una considerevole proporzione di casi in cui la terapia antiaggregante è stata continuata oltre 12 mesi.

Nei registri real-world di Absorb, nella maggior parte dei casi, la DAPT è stata prescritta per almeno 12 mesi, rappresentando la strategia più comunemente adottata nella pratica clinica.

In mancanza di studi dedicati, i dati disponibili che possono contribuire a stimare indirettamente la durata della DAPT dopo impianto di Absorb includono quelli riguardanti il grado di copertura degli strut e l’associazione fra trombosi molto tardiva dello scaffold e sospensione della DAPT.

La presenza di strut non ricoperti da neointima al follow-up evidenziata mediante OCT ( tomografia ottica computerizzata ) è stata associata alla trombosi tardiva dopo l’impianto di stent di metallo nudo ( BMS ) convenzionali.

Anche per gli stent bioassorbibili ( BVS ) sono stati riportati casi di trombosi molto tardiva in cui l’OCT ha evidenziato la mancata copertura degli strut.

Non sono attualmente disponibili dati sulla copertura precoce ( inferiore a 6 mesi ) dello scaffold, mentre sono stati riportati dati sulla copertura dello scaffold a 6 mesi e 12 mesi, anche in studi che hanno confrontato Absorb con Xience.

In particolare, una analisi OCT su 25 pazienti della Coorte B1 dello studio ABSORB ha evidenziato che la copertura dell’Absorb 6 mesi dopo l’impianto è del 98% negli strut ben apposti, del 68.7% in quelli non-apposti e del 71.4% in quelli sovrastanti l’ostio di un ramo collaterale.

Nello studio ABSORB STEMI TROFI II in cui 191 pazienti con infarto STEMI ( infarto miocardico con sopraslivellamento ST ) sono stati selezionati da un totale di 2005 pazienti ammessi per angioplastica primaria e sono stati randomizzati a ricevere Absorb o stent Xience per il trattamento della lesione colpevole, l’OCT ha mostrato una copertura quasi completa ( 99% ) sia degli strut dello scaffold sia di quelli metallici.

In un ulteriore studio che ha confrontato la risposta neointimale a 1 anno tra Absorb ( 31 lesioni ) e Xience ( 19 lesioni ) in pazienti stabili trattati con singolo stent, l’OCT ha mostrato una simile proporzione di strut non-ricoperti ( 4.5 vs 5.3%, p=011 ), ma una maggiore frequenza di masse intraluminali nell’Absorb.

Un recente studio OCT con Absorb BVS ha dimostrato una associazione inversa tra i livelli di shear stress endoteliale basale e lo spessore della copertura neointimale a 1 anno di distanza dall’impianto dello scaffold.
Questa osservazione suggerisce che in aree con elevato shear stress ( come tortuosità, biforcazioni, angolazioni eccessive ) la riendotelizzazione dello scaffold potrebbe essere ritardata.

Modelli preclinici di Absorb BVS hanno documentato un ritardo di copertura degli strut dello scaffold rispetto a quelli dello stent Xience V in sede di overlapping.
In particolare, la percentuale di copertura degli strut nel sito di sovrapposizione è stata più bassa nell’Absorb ( 80.1% ) rispetto allo Xience ( 99.4% ) a 30 giorni, mentre era quasi completa ( 99.5% ) a 90 giorni, corrispondenti a circa 18 mesi nell’uomo.

In considerazione dei dati sulla copertura degli strut dello scaffold sopradescritti, un periodo di almeno 6 mesi di DAPT orale dopo l’impianto potrebbe essere sufficiente nei pazienti selezionati, con cardiopatia cronica stabile, con lesioni semplici, non-calcifiche e senza overlapping.
Dall’altro lato, un periodo oltre i 12 mesi ( es. 24 mesi ) di doppia antiaggregazione potrebbe essere più adeguato nei pazienti con lesioni complesse, overlapping o biforcazioni.

I dati sull’incidenza della trombosi molto tardiva ( oltre i 12 mesi ) dello scaffold sono ancora scarsi e prevalentemente sono limitati agli studi con pazienti selezionati non-complessi.

Da questi pochi dati è emerso un incremento della trombosi dello scaffold oltre 1 anno di circa lo 0.6%.
Tuttavia, non vi sono studi che confrontano le incidenze di trombosi molto tardiva dello scaffold in pazienti che sospendono o continuano la DAPT oltre i 12 mesi dall’impianto.

All’EuroPCR 2016, è stata presentata una analisi in cui l’incidenza di trombosi dello scaffold da 12 a 15 mesi in un gruppo di 547 pazienti che avevano sospeso la DAPT a 12 mesi è stata di 0.55% ( 3 casi, di cui 2 con overlapping ).
Tuttavia tale incidenza non è stata confrontata con quella che occorrerebbe tra i pazienti che continuano la DAPT oltre i 12 mesi.

L’associazione tra trombosi e sospensione della DAPT rimane quindi al momento controversa, infatti mentre sono stati riportati dei casi di trombosi molto tardiva dello scaffold dopo la sospensione della DAPT, sono anche stati descritti casi verificatisi durante DAPT.
In diversi casi riportati di trombosi dello scaffold oltre i 12 mesi in cui era stata sospesa la DAPT, era presente sottoespansione e/o malapposizione e/o frattura e frequentemente si trattava di biforcazioni o di overlapping.
Questa osservazione suggerirebbe un effetto sinergico tra la sospensione della DAPT e i meccanismi procedurali e/o strutturali, rendendo ragionevole continuare la DAPT oltre i 12 mesi in casi complessi o in quelli dove è elevata la probabilità di una espansione e/o apposizione subottimali.

Infine, è interessante sottolineare che in letteratura sono stati riportati dei casi di trombosi molto tardiva dello scaffold in pazienti con indicazione all’anticoagulazione orale in cui erano stati sospesi sia l’Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) che l’inibitore del recettore P2Y12, suggerendo che oltre i 12 mesi potrebbe essere opportuno continuare in associazione almeno un farmaco antipiastrinico in tali pazienti.

Sulla base dei dati sopraesposti, il consenso del Panel è che la DAPT dopo impianto di Absorb debba essere continuata per almeno 12 mesi sia in pazienti stabili che in quelli con sindrome coronarica acuta, prolungandola oltre l’anno in presenza di overlapping, biforcazioni, tortuosità, angolazioni, lesioni fibrocalcifiche e risultati procedurali non-ottimali.
Inoltre, alla luce dei risultati dello studio PEGASUS-TIMI 5493, i pazienti con infarto del miocardio e caratteristiche di alto rischio ischemico e basso rischio emorragico possono essere considerati per la continuazione della DAPT con Ticagrelor 60 mg oltre i 12 mesi a prescindere dal tipo di stent impiantato, metallico convenzionale o riassorbibile. ( Xagena_2016 )

Fonte: GISE, 2016

Xagena_Medicina_2016