L’analisi multivariata dei dati del Registro TRAVEL ha mostrato che l’uso di protesi autoespandibili, l’uso di protesi di prima generazione e la presenza di una valvola aortica bicuspide si associano in maniera indipendente a un maggior rischio di embolizzazione di dispositivo.

Nel caso delle protesi autoespandibili, il rischio di embolizzazione può essere attribuito al loro principio di rilascio e alla loro minore forza radiale rispetto alle valvole espandibili con pallone che hanno un ancoraggio e un impianto per certi versi più riproducibile e con minor rischio di malposizionamento.

Per quanto riguarda i pazienti con valvola aortica bicuspide, la maggiore tendenza a embolizzazione può essere correlata alla complessa anatomia della radice aortica, che rappresenta una sfida sia per quanto riguarda la scelta delle dimensioni che il posizionamento della valvola.

Nel registro TRAVEL la maggior parte delle embolizzazioni era dovuta a errori di posizionamento, manipolazione della valvola ( ad esempio nella fase di post-dilatazione ) o perdita di pacing.

Gli errori di posizionamento, frequenti specialmente durante l’esperienza iniziale della TAVI, possono essere dovuti alla scelta di una proiezione di impianto non-corretta, condizionante un mancato allineamento delle cuspidi e/o una visualizzazione della protesi non-coassiale ( presenza di parallasse fra il piano anulare e il piano di orientamento dello stent protesico ), all’anatomia complessa della radice aortica o all’assenza di calcificazioni valvolari.

Nel Registro TRAVEL il 39% delle embolizzazioni poteva essere ricondotto a errori di sizing, in base a una analisi retrospettiva dei dati tomografici.
Un corretto sizing riduce sicuramente il rischio di embolizzazione di protesi; la fase di valutazione preoperatoria riveste quindi un ruolo cruciale e determinante il buon esito della procedura.

Più in generale i meccanismi correlati ad embolizzazione di protesi aortica durante intervento transcatetere sono legati a fattori anatomici, procedurali e correlati al tipo di dispositivo.

In altri casi, invece, l’embolizzazione della valvola può essere apparentemente non del tutto prevedibile in fase di pianificazione, verificandosi inaspettatamente in seguito a manipolazione della protesi ed essere causata da problemi prettamente tecnici, dalla post-dilatazione o dalla perdita del pacing durante la stimolazione ad alta frequenza.

Errori di manipolazione nelle fasi di rilascio si possono tradurre in embolizzazione. Andrebbero pertanto conosciuti ed evitati accuratamente.
Casi di embolizzazione di protesi CoreValve sono stati riportati come risultato di interferenza del nose cone del sistema di rilascio.

Talvolta l’embolizzazione si può verificare come conseguenza di snaring della valvola per risolvere un problema dovuto al posizionamento troppo ventricolare con conseguente importante rigurgito paravalvolare oppure in caso di ostruzione degli osti coronarici.
In un Registro italiano di protesi CoreValve quest’ultimo meccanismo era responsabile della maggior parte delle embolizzazioni di dispositivo ( 57.1% e 28.6% rispettivamente ). ( Xagena_2020 )

Stolcova M et al, G Ital Cardiol 2020; 21(11 Suppl. 1): 35S-44S

Xagena_Medicina_2020