La sedazione palliativa può essere utilizzata in circostanze diverse, ad esempio: sedazione transitoria durante procedure dolorose; sedazione per permettere al paziente un periodo di riposo; sedazione per gestire sintomi refrattari alla fine della vita ( stato confusionale iperattivo, dispnea etc ); sedazione d’emergenza ( emorragia massiccia, soffocamento etc ).

La sedazione palliativa implica la riduzione dello stato di coscienza del paziente.

Procedura farmacologica

Intervento a scopo sedativo

Midazolam è una benzodiazepina con efficacia ansiolitica, anticonvulsiva, miorilassante e sedativa. La sua idoneità in ambito di sedazione è dovuta al suo agire rapido e in genere molto incisivo, associata a estrema maneggevolezza nell’utilizzo, alla pronta reversibilità del suo effetto ( se sospeso ) e a un profilo di tossicità accettabile.

L’effetto dopo una singola somministrazione per via endovenosa, che subentra in 3-5 minuti, è di corta durata.
L’emivita del farmaco è corta anche se si possono riscontrare estreme variabilità interindividuali ( 1-12 ore ).
Spesso l’effetto farmacologico non correla direttamente con il tasso plasmatico.
Il metabolismo segue prevalentemente la via epatica e l’eliminazione finale, in forma coniugata, avviene per la via renale.
Disfunzioni epatiche e renali possono quindi portare ad alterazioni dl metabolismo con conseguenti accumuli indesiderati.

Le indicazioni di Midazolam in medicina palliativa sono:

1. sedazione di breve durata per interventi diagnostici o terapeutici spiacevoli ( effetto di amnesia retrograda );

2. sedazione su misura nel caso di presenza di sintomi refrattari o ingestibili nella fase terminale di malattia.

Gli effetti secondari o tossicità più importanti, come la depressione respiratoria tanto temuta, con Midazolam sono piuttosto rari ma possono eventualmente essere riscontrati nelle terapie in combinazione con altri farmaci ad effetto centrale, come ad esempio oppiacei, antidepressivi, ansiolitici etc ).

In genere l’indicazione all’utilizzo di Midazolam a scopo sedativo è il risultato di una decisione del team curante, che ha valutato attentamente la situazione, i pro e i contro come pure l’assenza di alternative valide e ha provveduto a informare il paziente ( sempre quando possibile ) e i suoi famigliari sulla procedura e le sue implicazioni.

Il Midazolam può essere somministrato attraverso diverse vie e diverse schemi. Le vie usuali sono quella endovenosa ( e.v ) e quella sottocutanea ( s.c ), gli schemi usuali sono la ripetizione di bolus a scadenza cronologica regolare e l’nfusione continua.
Il dosaggio deve essere calibrato a seconda della sintomatologia e dell’obiettivo da raggiungere con la procedura.

In genere la procedura di sedazione inizia con un bolo endovenoso o sottocutaneo ( indicativamente 1-2 mg ), seguito da una infusione continua con dosi di partenza di 0.5-1mg/ora per via endovenosa oppure sottocutanea.

Il dosaggio iniziale somministrato potrebbe risultare insufficiente, e richiedere plurimi adattamenti sino ad ottenimento dell’obiettivo. In genere l’aumento di dose avviene per livelli con scalini dell’ordine di 0.5-1mg/ora.
Ovviamente gli incrementi di dose e i tempi devono essere valutati in funzione del paziente, dell’obiettivo di sedazione e dell’efficacia della procedura in corso.

La dose di Midazolam necessaria per l’ottenimento dell’obiettivo di sedazione può variare in maniera estrema da paziente a paziente ( da pochi mg/24 ore sino a oltre 60 mg/24 ore ).
Nel caso di aumento importante delle dosi somministrate in assenza di beneficio terapeutico è opportuno chiedersi se per il paziente in questione il Midazolam sia il famaco più indicato.
Alcuni pazienti possono risultare parzialmente refrattari al trattamento. In queste situazioni si impone la valutazione di farmaci in alternativa ( ad esempio Clorpromazina ).

Sedazione in urgenza

In talune situazioni iperacute, anche fase terminale, può rendersi necessaria una procedura di urgenza con lo scopo di raggiungere entro secondi-minuti l’obiettivo di sedazione completa.
In questo contesto Midazolam viene spesso associato alla Morfina ( ad esempio, per ovviare a crisi di dispnea gravissima, emorragie per via orale etc ).
le dosi di Midazolam di riferimento sono: bolo 5-10 mg per via endovenosa oppure per via sottocutanea, ripetibile secondo bisogno e decorso, per lo più in associazione a Morfina o altro oppiaceo per la stessa via.

Altri farmaci utilizzabili a fine di sedazione: Clorpromazina: molto efficace, incisivo, vera alternativa al Midazolam; Clorazepam: efficacia variabile, difficile da titolare a fini terapeutici; Levomepromazina: utilizzo per via intramuscolare, sconsigliato e pericoloso per via endovenosa, difficile da gestire; Diazepam: farmaco di nicchia in questa indicazione.

Sorveglianza

Se la sedazione è di corta durata ( ad esempio nel caso di procedure dolorose ) o se è a tempo determinato ( di notte, per permettere al paziente di staccare e dormire) vanno messe in atto quelle misure che controllino la stabilità della situazione: all'inizio, pressione arteriosa, saturazione O2, frequenza respiratoria; in seguito per es. la prima ora, oltre il grado di sedazione, misurare la frequenza respiratoria ogni 15 min; successivamente controllo grado di sedazione più frequenza respiratoria ogni 2 ore.

Se la sedazione viene introdotta invece quale misura per alleviare la sofferenza causata da sintomi refrattari alla fine della vita, l'attenzione sarà rivolta essenzialmente al comfort del paziente verificando che sia stato raggiunto il grado di sedazione voluto e che non ci siano segni di sofferenza.

In entrambi i casi è auspicabile la presenza continua di una persona formata per i primi 10-15 minuti. ( Xagena_2010 )

Fonte: Istituto oncologico della Svizzera Italiana - Servizio Cure Palliative, 2010

Xagena_Medicina_2010