Lo studio BRAVE DREAMS ( Brain Venous Drainage Exploited Against Multiple Sclerosis ) ha evidenziato una alta correlazione tra insufficienza venosa cronica cerebrospinale ( CCSVI ) e la sclerosi multipla, ha confermato la sicurezza dell’intervento di angioplastica venosa ( PTA ) e, soprattutto, la riduzione netta della presenza di nuove placche misurate mediante risonanza magnetica a distanza di 6 mesi dall’intervento.

La sperimentazione clinica è stata guidata da Paolo Zamboni, direttore del Centro Malattie Vascolari dell’Università di Ferrara.

Lo studio, pubblicato su Jama Neurology, era finalizzato alla valutazione della sicurezza e dell’efficacia dell’intervento di angioplastica dilatativa per la cura della CCSVI nella sclerosi multipla.
Finanziato dalla Regione Emilia Romagna, ha interessato 7 Centri neurologici italiani e previsto randomizzazione, doppio cieco, lettura centralizzata dei dati e rigorosissimi parametri di valutazione dei risultati secondo metodi oggettivi e misure di outcome estremamente severe.

BRAVE DREAMS ha raggiunto pienamente uno dei tre parametri di outcome primari, quello della sicurezza, e dimostrato che il miglioramento del drenaggio venoso nei pazienti con sclerosi multipla riduce la probabilità di accumulo di nuove placche.
Questio sta ad indicare un evidente coinvolgimento della circolazione venosa nella complessa patogenesi della malattia, quantomeno in un ampio sottogruppo di pazienti.

Lo studio, il cui disegno risale al 2011 e l’avvio al 2012, ha registrato notevoli difficoltà nella fase di arruolamento dei pazienti infatti, rispetto ai circa 400 previsti dal protocollo, ha interessato in totale 207 portatori di sclerosi multipla, di cui 130 ( 115 di tipo RR [ recidivante remittente ] e 15 di tipo SP [ secondaria progressiva ] ) hanno superato la selezione data la presenza di CCSVI e l’assenza di criteri di esclusione.
I pazienti arruolati sono stati suddivisi in modo casuale in due gruppi dove il primo è stato sottoposto all’intervento di angioplastica ( gruppo PTA ), mentre il secondo ha avuto un intervento simulato ( gruppo sham ).

La ridotta dimensione del campione ha limitato molto la potenza statistica dei risultati dello studio.

Il primo dato che è emerso è quello dell’alta correlazione tra CCSVI e sclerosi multipla che si attesta al 74% se si considera la valutazione mediante ecodoppler ( 130 su 177 pazienti ) di cui il 93% è risultato CCSVI positivo mediante flebografia ( tecnica diagnostica gold standard ).
Questo dato porta il valore predittivo positivo dello screening mediante ecodoppler, se effettuato da operatori adeguatamente formati, al 93%.

L’end-point primario della valutazione della sicurezza della procedura di angioplastica è stato pienamente raggiunto, non essendo stati registrati eventi avversi maggiori, e solo l’1.7% di eventi avversi minori.
Da questo deriva che la PTA delle vene giugulari e azygos secondo la procedura prevista dallo studio BRAVE DREAMS è da considerarsi una procedura sicura.

Per quanto concerne l’efficacia dell’intervento di angioplastica secondo i risultati delle risonanze magnetiche effettuate all’ingresso nello studio, a 6 e a 12 mesi dopo il trattamento di angioplastica, l’analisi combinata delle due misurazioni di risonanza magnetica ( placche positive al contrasto con il Gadolinio / ingrandimento o nuove nuove lesioni in T2 ) a 12 mesi sui pazienti RR non ha evidenziato differenze significative tra i due gruppi di pazienti. Ma dati molto incoraggianti sono emerse dall’analisi separata delle due misurazioni.

Lo studio ha infatti evidenziato una riduzione statisticamente significativa del numero di pazienti RR che a distanza di un anno dalla PTA non presentavano placche positive al contrasto con il Gadolinio.
In particolare a 12 mesi il 77% dei pazienti sottoposti a PTA non ha accumulato lesioni attive contro il 55% dei pazienti del gruppo sham: in pratica 1 paziente su 5 dopo l’angioplastica con palloncino è dunque risultato protetto dallo sviluppo di nuove lesioni che captano il contrasto, e la probabilità di accumulare questo tipo di lesioni è risultata ridotta di tre volte nel gruppo PTA, indicando una sensibile azione antinfiammatoria della procedura vascolare.

Per quanto concerne l’ingrandimento o l’apparire di nuove lezioni in T2 ( seconda misurazione della risonanza magnetica adottata nello studio ) a 12 mesi è risultato privo di lesioni il 68% del gruppo PTA contro il 57% del gruppo sham, differenza non-statisticamente significativa.
La stessa misurazione è però risultata statisticamente significativa sui dati del secondo semestre dal trattamento ( 6/12 ): 84% del gruppo PTA contro il 65% del gruppo sham.

L’analisi complessiva di questi dati ha permesso di dedurre che la procedura interventistica produce modificazioni a livello cerebrale che diventano evidenti dopo il sesto mese dall’intervento: è peraltro comprensibile che l’azione antinfiammatoria data dal ripristinato circolo venoso necessiti di un po’ di tempo per produrre effetti.

Riguardo alla valutazione di efficacia clinico funzionale, non sono state raccolte differenze significative nei due gruppi di pazienti.
Nelle 5 funzioni analizzate sembra che la PTA faciliti l’acuità visiva a basso contrasto, destrezza manuale ed equilibrio. In quest’ultima funzione la media dei pazienti RR ha raggiunto il valore di normalità, ma la differenza con il gruppo sham non è risultata statisticamente significativa.
La discrepanza tra i buoni risultati della risonanza magnetica e quelli clinico funzionali è tipico degli studi della sclerosi multipla: è ritenuto necessario un periodo di osservazione più lungo ( anche di due anni ) per esprimere un giudizio su una azione terapeutica che prevenga o migliori la disabilità.

Nello studio BRAVE DREAMS la PTA si è dimostrata efficace nel garantire una soddisfacente e duratura emodinamica delle vene trattate in poco più della metà dei casi ( 53% ).
Per questa ragione la principale conclusione dello studio è che il trattamento di angioplastica non può essere eseguito indiscriminatamente su tutti i pazienti affetti da sclerosi multipla, anche quando affetti da CCSVI, ma solamente in casi selezionati.

In conclusione, i risultati dei due parametri di risonanza magnetica adottati hanno indicato chiaramente che il trattamento di angioplastica venosa induce una tendenza al minor accumulo di nuove placche attive e al minor sviluppo di nuove placche o ingrandimento delle esistenti sebbene l’insufficiente numerosità campionaria e l’alto tasso di riocclusione delle vene trattate non permettano di trarre conclusioni definitive sulla efficacia della PTA nella sclerosi multipla.
Indagini ulteriori di comparazione tra i dati di risonanza e l’outcome vascolare forniranno dati importanti per l’indicazione della angioplastica dilatativa venosa come trattamento per la sclerosi multipla. ( Xagena_2017 )

Fonte: Fondazione IL BENE Onlus, 2017

Xagena_Medicina_2017