Per i pazienti affetti da COVID-19, ospedalizzati, con alto rischio di tromboembolismo venoso ( TEV ) e/o livelli elevati di D-dimero, insieme a un basso rischio di sanguinamento, l'impiego di Rivaroxaban ( Xarelto ) 10 mg/die per 35 giorni dopo la dimissione è sicuro e benefico, come dimostrano i risultati dello studio randomizzato MICHELLE ( Medically Ill Hospitalized Patients for COVID-19 THrombosis Extended ProphyLaxis With Rivaroxaban ThErapy ).

Rispetto all'assenza di anticoagulazione, la strategia con Rivaroxaban ha ridotto un composito di eventi tromboembolici venosi e arteriosi sintomatici e asintomatici, inclusa la morte cardiovascolare ( 3.14% vs 9.43%; RR=0.33; IC 95%: 0.13-0.90 ).

Un legame tra COVID-19 e trombosi venosa e arteriosa è stato stabilito all'inizio della pandemia, sottolineando l'importante ruolo che le terapie antitrombotiche avrebbero svolto nella sua gestione.
Sebbene ci sia un ampio accordo sulla necessità di tromboprofilassi ospedaliera, anche se con alcune incertezze sul dosaggio e sulle popolazioni di pazienti, manca il consenso quando si tratta di estendere le terapie antitrombotiche nel post-dimissione.

I risultati di MICHELLE hanno fornito prove randomizzate per guidare il processo decisionale clinico.

L'approccio tromboprofilattico esteso testato in MICHELLE era stato valutato per la prima volta nel precedente studio MARINER, condotto in tempi pre-pandemici in pazienti ospedalizzati con una malattia medica acuta.

Sebbene MARINER non sia riuscito a raggiungere il suo endpoint primario, Rivaroxaban a basso dosaggio ha dimostrato di ridurre il rischio di tromboembolismo venoso sintomatico, un endpoint secondario.
I dati hanno spinto i ricercatori a valutare questo approccio nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 nello studio MICHELLE.

Sono stati arruolati 320 pazienti ( età media: 57.1 anni; 40% donne ) che sono stati ricoverati in ospedale per almeno 3 giorni e hanno ricevuto tromboprofilassi a dose standard con Eparina durante la degenza iniziale; il 52% ha ricevuto cure a livello di terapia intensiva.

Tutti i pazienti randomizzati presentavano un aumentato rischio di tromboembolismo venoso sulla base di un punteggio IMPROVE da 2 a 3 ( in combinazione con un livello di D-dimero superiore a 500 ng/mL ) o di 4 o superiore ( indipendentemente dal livello di D-dimero ).

Sono stati esclusi i pazienti con un alto rischio di sanguinamento, determinato da una clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min, dall'uso della doppia terapia antipiastrinica e da altri fattori.

Al giorno 35 dopo la dimissione, i pazienti sono stati valutati con ecografia Doppler e angiografia TC polmonare per identificare gli eventi dell'endpoint primario, che includevano tromboembolismi venosi sintomatici o fatali, tromboembolismo venoso asintomatico provato con ecografia Doppler venosa bilaterale degli arti inferiori e angiografia TC polmonare, tromboembolia arteriosa sintomatica ( infarto miocardico, ictus non-emorragico o un evento avverso maggiore agli arti ) e morte cardiovascolare.

Questo endpoint è stato ridotto da Rivaroxaban rispetto a nessuna anticoagulazione, con la differenza dovuta principalmente a più casi di embolia polmonare asintomatica e sintomatica nel braccio controllo.

Tra gli esiti secondari, Rivaroxaban ha ridotto il tasso di tromboembolismo venoso sintomatico / fatale ( 0.63% vs 5.03%; RR=0.13; IC 95%: 0.02-0.99 ) e un composito di tromboembolismo venoso sintomatico, infarto miocardico, ictus e morte cardiovascolare ( 0.63% vs 5.66%; RR=0.11; IC 95%: 0.01-0.87 ).

L'endpoint chiave di sicurezza è stato il sanguinamento maggiore secondo ISTH ( International Society on Thrombosis and Haemostasis ), che non si è verificato in nessuno dei due gruppi.
Altri tipi di sanguinamento erano rari e si sono verificati a tassi simili in entrambi i gruppi. Due pazienti nel braccio Rivaroxaban hanno manifestato reazioni allergiche al farmaco. ( Xagena_2022 )

Fonte: The Lancet, 2022

Xagena_Medicina_2022