Il trattamento con Dabigatran ( Pradaxa ) per la fibrillazione atriale in pazienti sottoposti ad ablazione ha fatto osservare meno emorragie maggiori ed eventi avversi gravi rispetto a quello con warfarin nello studio RE-CIRCUIT.

Lo studio RE-CIRCUIT ha dimostrato che, nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad ablazione transcatetere, la terapia non-interrotta con l'anticoagulante Dabigatran presenta minori emorragie maggiori rispetto a Warfarin ( Couamdin ) senza interruzione.

Dei 704 pazienti complessivi coinvolti nello studio RE-CIRCUIT, 61 sono stati arruolati in Italia.

RE-CIRCUIT ( Randomised Evaluation of dabigatran etexilate Compared to warfarIn in pulmonaRy vein ablation: assessment of different peri-proCedUral antIcoagulation sTrategies ) è uno studio multicentrico, esplorativo, prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione degli endpoint in cieco, con farmaco di confronto.

Hanno preso parte allo studio pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare parossistica o persistente, per cui era prevista ablazione transcatetere ed eleggibili a Dabigatran 150 mg due volte/die.

La popolazione arruolata nello studio rispecchiava le tipologie di pazienti sottoposti ad ablazione transcatetere nella pratica clinica quotidiana.

I pazienti sono stati randomizzati in un rapporto 1:1 a ricevere Dabigatran etexilato 150 mg due volte/die o Warfarin ( INR target 2.0–3.0 ) e hanno mantenuto la rispettiva terapia per tutta la durata dello studio.

Lo studio ha arruolato 704 pazienti in 104 Centri, con 635 con fibrillazione atriale parossistica o persistente sottoposti ad ablazione transcatetere e in terapia anticoagulante ininterrotta.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ecocardiogramma transesofageo prima della procedura di ablazione, per confermare l’assenza di eventuali trombi in atrio sinistro.

La sicurezza e l’efficacia delle terapie sono state valutate nei 3-4 mesi del periodo di trattamento e alla visita di controllo ( follow-up ) 1 settimana dopo la fine del trattamento.

L’endpoint primario dello studio RE-CIRCUIT era l’incidenza di eventi di emorragia maggiore come definita dall’International Society on Thrombosis and Haemostasis ( ISTH ), durante l’intervento di ablazione e per un periodo sino a due mesi post-ablazione.
Gli endpoint secondari hanno comprendevano: eventi tromboembolici ( ictus / embolie sistemiche / attacco ischemico transitorio [ TIA ] ), eventi d’emorragia minore, un insieme degli endpoint d’efficacia e sicurezza durante l’ablazione per un periodo sino a due mesi dopo la procedura.

La terapia non-interrotta con Dabigatran ha ridotto significativamente il rischio di emorragia maggiore, rispetto alla terapia non-interrotta con Warfarin.

Lo studio ha mostrato una riduzione del 5.3% del rischio assoluto per l’endpoint primario, con emorragia maggiore verificatasi in 5 pazienti su 317 trattati con Dabigatran, contro 22 pazienti su 318 trattati con Warfarin ( riduzione del rischio relativo del 77.2% ).

Simile l’incidenza di complicanze di emorragia minore nei due bracci di trattamento ( Dabigatran 59 pazienti su 317, contro Warfarin 54 pazienti su 318 ).

Nei pazienti in terapia con Warfarin si è verificato un evento tromboembolico, nessun evento tromboembolico nei pazienti trattati con Dabigatran.

La procedura di ablazione è a rischio di complicanze maggiori tra cui ictus ed emorragie, pertanto, la gestione dell’anticoagulazione al momento dell’ablazione è di importanza cruciale.
Nello studio RE-CIRCUIT è stato riscontrato che la terapia anticoagulante non-interrotta con Dabigatran ha comportato meno emorragie maggiori rispetto a Warfarin, in pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad ablazione.

L’ablazione è una procedura comune per trattare l’irregolarità del ritmo cardiaco nei pazienti con fibrillazione atriale.
La procedura comporta l’inserimento di uno o più cateteri nelle camere cardiache attraverso la vena femorale. Possono anche essere utilizzate le vene succlavia o giugulare.
L’atrio sinistro, principale sede delle aree aritmogene che generano la fibrillazione atriale, è raggiunto attraverso il forame ovale. Quest’ultimo, sporadicamente pervio, viene attraversato grazie all’esecuzione della puntura transettale.
L’ablazione transcatetere, che può essere eseguita sia utilizzando la radiofrequenza sia la crioterapia, comporta un rischio di tromboembolismo e di emorragia.
L’anticoagulazione prima, durante e dopo la procedura, va gestita con attenzione per ridurre al minimo tali rischi.

Ogni anno nel mondo vengono eseguite più di 200.000 procedure di ablazione in pazienti con fibrillazione atriale, la più frequente fra le aritmie cardiache.

Dabigatran è un inibitore diretto della trombina. È stato il primo farmaco di una nuova generazione di anticoagulanti orali ( NOAC ) ad azione diretta, a essere ampiamente approvato per la prevenzione e il trattamento delle malattie tromboemboliche acute e croniche.
Gli inibitori diretti della trombina ottengono effetti antitrombotici bloccando in maniera specifica l’attività della trombina, l’enzima centrale nel processo di formazione del trombo.
A differenza degli antagonisti della vitamina K, che agiscono in maniera variabile tramite i diversi fattori della coagulazione, Dabigatran determina un’anticoagulazione efficace, prevedibile e riproducibile, con basso potenziale di interazione con altri farmaci e nessuna interazione con il cibo, senza richiedere il monitoraggio regolare della coagulazione né aggiustamenti di dosaggio.

Dabigatran è l’unico anticoagulante orale non-antagonista della vitamina K per il quale esista un farmaco che ne inattiva in maniera specifica l’effetto. Questo farmaco è Idarucizumab, approvato per l’impiego in pazienti adulti trattati con Dabigatran, che necessitano di rapida inattivazione del suo effetto anticoagulante, prima di interventi chirurgici d’urgenza / interventi di emergenza o in caso di sanguinamento incontrollato o che metta a rischio la vita del paziente.
Idarucizumab è ampiamente disponibile e fornito da oltre 7.500 ospedali nei vari Paesi del mondo.

Attualmente, le indicazioni di Pradaxa sono:

prevenzione dell’ictus e delle embolie sistemiche in pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare e almeno un fattore di rischio per l’ictus;

prevenzione primaria di eventi di tromboembolismo venoso in pazienti che si sottopongono a chirurgia elettiva di sostituzione totale dell’anca o del ginocchio;

trattamento della trombosi venosa profonda ( TVP ) e della embolia polmonare ( EP ) e prevenzione delle recidive di TVP ed EP negli adulti. ( Xagena_2017 )

Fonte: Boehringer Ingelheim, 2017

Xagena_Medicina_2017