Nella pratica clinica l’antiaritmico Dronedarone ( Multaq ) dovrebbe rappresentare un’alternativa in caso di fallimento di una strategia per il controllo della frequenza, di insuccesso da parte di altri antiaritmici nel sopprimere la fibrillazione atriale oppure in caso in cui altri farmaci non siano ben tollerati.

Inoltre, le limitazioni nella progettazione e realizzazione dello studio chiave per l’approvazione del Dronedarone, ATHENA, sollevano interrogativi circa la qualità dei suoi dati e suscitano dubbi sulla loro trasferibilità alla pratica clinica.

I dati disponibili supportano solo un uso limitato del Dronedarone a popolazioni selezionate di pazienti, per lo più come un farmaco di seconda o terza linea al posto dell’Amiodarone ( Cordarone ), secondo l'articolo pubblicato sul Journal of American College of Cardiology ( JACC ).

Il Dronedarone è ampiamente percepito, sulla base di ricerche ed esperienze cliniche, come più sicuro e meglio tollerato ma anche meno efficace nel prevenire la fibrillazione atriale rispetto all’Amiodarone.

Lo studio ATHENA non ha mostrato un miglioramento dei sintomi o della qualità di vita tra i pazienti trattati con Dronedarone e ciò, insieme alla sua modesta efficacia antiaritmica, alla non ben definita sicurezza rispetto all’Amiodarone, e all’alto costo, rende impossibile immaginare che il Dronedarone possa essere consigliato come terapia di prima linea.

Un editoriale che ha accompagnato la revisione di JACC ha anche contestato la valutazione del Dronedarone relativa a sicurezza ed efficacia.

Se la sicurezza è la questione principale, i dati per il Dronedarone sono superiori a quelli di altri farmaci antiaritmici per i pazienti a rischio basso/moderato, secondo gli editorialisti, guidati da Christian Torp-Pedersen dell’Università di Copenhagen ( Danimarca ).

Quando il controllo del ritmo è ritenuto necessario o preferito dal paziente, una gestione saggia richiederebbe che i pazienti fossero informati sulla sicurezza della maggior parte dei farmaci e della tossicità a lungo termine dell’Amiodarone.
Il Dronedarone appare essere sicuro per i pazienti a basso rischio.

Lo studio ATHENA ha mostrato un calo del 24% nell’endpoint primario di mortalità per qualsiasi causa o ospedalizzazione per motivi cardiovascolari e una diminuzione del 26% nei ricoveri ospedalieri per cause cardiovascolari ( p<0.001 per entrambe le differenze ) per il Dronedarone rispetto al placebo.
Nello studio non sono emersi significativi problemi di sicurezza.
I requisiti per partecipare allo studio erano soffrire di fibrillazione atriale e avere almeno un altro fattore di rischio cardiovascolare.

Secondo Albert L Waldo dell’University Hospital of Cleveland ( Stati Uniti ), Il Dronedarone non è il migliore antiaritmico. Tuttavia nessun antiaritmico è efficace o sicuro come si vorrebbe.
L’Amiodarone è l’antiaritmico più efficace nel mantenimento del ritmo sinusale, ma è anche gravato da tanti e da gravi effetti indesiderati.

Il vantaggio offerto dal Dronedarone nella fibrillazione atriale è rappresentato dalla riduzione dei ricoveri ospedalieri.
Infatti, il Dronedarone non è stato approvato per la soppressione della fibrillazione atriale, ma per la riduzione delle ospedalizzazioni cardiovascolari, e per questo motivo si differenzia dagli altri antiaritmici utilizzati per la fibrillazione atriale.

La revisione di JACC fornisce un algoritmo per una strategia di controllo del ritmo in forma di diagramma di flusso che si basa sulle attuali lineeguida, con alcune modifiche.

Ad esempio, per i pazienti senza malattia cardiaca o solo minima, compresi quelli con ipertensione, ma non ipertrofia ventricolare sinistra, viene raccomandata la Flecainide ( Almarytm ), il Propafenone ( Rytmonorm ) e il Sotalolo ( Sotalex ), come agenti di prima linea in base alla loro sicurezza e all'efficacia comprovata in questa popolazione.
Per i pazienti con malattia coronarica, ma senza scompenso cardiaco, Dofetilide ( Tikosyn ) e Sotalolo sono gli agenti raccomandati di prima linea, ma Dronedarone potrebbe essere una ragionevole alternativa a questi farmaci o ad Amiodarone.

La revisione di JACC ha preso in esame almeno sei studi clinici principali su Dronedarone. Rimangono dubbi sui metodi e sui risultati dello studio ATHENA e sui risultati.

Ad esempio, dopo la scoperta da parte dello studio ANDROMEDA di mortalità elevata nei soggetti in cura con Dronedarone con grave insufficienza cardiaca sistolica, nella progettazione di ATHENA i ricercatori hanno scelto una popolazione di pazienti essenzialmente a basso rischio, e hanno escluso i pazienti con grave scompenso cardiaco o con una storia di fibrillazione atriale permanente.

Secondo Torp-Pedersen et al, ATHENA è il primo studio di grandi dimensioni che ha fornito dati di sicurezza in una popolazione a rischio moderato, che costituisce la gran parte dei pazienti che necessita della terapia per il controllo del ritmo.

Per Sanjay Kaul del Cedars Sinai Medical Center ( Los Angeles ), che aveva fatto parte dell’Advisory Panel dell’FDA quando era stato valutato il dossier di registrazione del Dronedarone, nel corso dello studio ATHENA erano stati fatti aggiustamenti; alcuni endpoint clinici che non avevano dimostrato una differenza significativa al momento del reclutamento sono diventati statisticamente significativi a favore del Dronedarone quando più pazienti sono stati arruolati.

Kaul ha sottolineato che nello studio ATHENA c’è carenza di informazioni. Ad esempio non c’è traccia delle cause che hanno indotto al ricovero ospedaliero per eventi cardiovascolari; la mancanza di dati è grave per il fatto che questo rappresenta il principale beneficio del Dronedarone. ( Xagena_2010 )

Fonte: The Heart, 2010



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