La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della cute molto comune, che coinvolge dal 2 al 4% della popolazione, con preferenza per il sesso maschile. La prevalenza nella popolazione adulta italiana è stata stimata pari al 2.7%. Si distinguono due tipi di psoriasi: tipo I, con esordio precoce prima dei 40 anni, e ad andamento più grave; e tipo II, a insorgenza oltre i 60 anni, e più spesso localizzata.

I fattori scatenanti la malattia sono genetici ed ambientali.

L’ereditarietà svolge un ruolo prioritario nella genesi della psoriasi. Da un punto di vista genetico è stato ipotizzato il coinvolgimento di più geni che concorrono nell’indurre una particolare risposta immunologica mediata dai linfociti T. La risposta immunologica alterata, attraverso un particolare pattern di secrezione di citochine, indurrebbe infiammazione nel derma e, quindi, modificazioni a carico dei cheratinociti, con un aumento dell’attività proliferativa.

Tra i fattori di rischio non-genetici, quelli statisticamente più significativi sono il fumo di sigaretta, la dieta ( soprattutto il consumo di alcolici ), l’obesità, i traumi fisici ripetuti, eventi stressanti maggiori, alcuni farmaci ( Litio, antimalarici, beta-bloccanti, Interferone, ecc. ) e alcuni processi infettivi ( sopratutto le forme streptococciche che interessano la faringe ).

La psoriasi si manifesta con diverse forme cliniche: il 5-15% dei pazienti affetti da psoriasi soffre di forme gravi o complicate, quali la psoriasi cronica a placche estesa, artropatica, eritrodermica o pustolosa diffusa. La maggioranza dei pazienti presenta forme cliniche localizzate, in particolar modo psoriasi cronica a placche cosiddetta volgare ( 75% ) con localizzazioni tipiche nelle regioni estensorie degli arti, cuoio capelluto, regione sacrale; in minor misura ( 10% ) può coinvolgere le pieghe ( psoriasi inversa o delle pieghe ). Meno frequenti le forme guttate, tipiche dell’età pediatrica, e le varianti palmo-plantari, che possono essere ipercheratosiche o pustolose. Una percentuale variabile dal 20% al 30% dei pazienti psoriasici ha anche un coinvolgimento articolare, cioè soffre anche di artrite psoriasica.

Il cuoio capelluto rappresenta la sede della prima manifestazione della psoriasi In circa il 30% dei pazienti e nel corso della malattia tale area è coinvolta nel 75% dei casi. La particolare elettività del cuoio capelluto appare legata alla maggiore esposizione agli agenti esterni e all’elevata capacità di assorbimento, anche antigenico, dell’unità pilosebacea.

La psoriasi del cuoio capelluto si può manifestare con differenti quadri clinici: una forma confinata entro la linea dell’attaccatura dei capelli ( hairline-type ) con interessamento dell’orecchio; una forma debordante da tale linea ( outgrowth-type ); una forma mista ( mixed-type ) in cui sono combinati gli aspetti delle due precedenti; una forma detta pseudo-tigna amiantacea, in cui manicotti biancastri simili all’asbesto avvolgono uno o più fusti ( pseudo hair-cast ). In rari casi la psoriasi del cuoio capelluto esita in un’alopecia cicatriziale, con aree scleroatrofiche e perdita irreversibile dei capelli: tale condizione è dovuta alla distruzione, da parte dell’infiltrato linfocitario perifollicolare, delle cellule staminali del bulge.

Le problematiche da risolvere nella psoriasi del cuoio capelluto sono molteplici: l’eritema, la desquamazione costante, il marcato prurito, la possibile perdita dei capelli ( temporanea o permanente ) e lo scarso grado di accettazione dei trattamenti. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti con psoriasi del cuoio capelluto, è possibile controllare la malattia con la terapia topica, ma nei casi con imminente perdita di capelli è preferibile usare subito la terapia sistemica.

Terapia topica

La terapia topica rappresenta la terapia d’elezione nella psoriasi localizzata, come la forma che colpisce il cuoio capelluto. L’impiego di trattamenti topici può essere in monoterapia o in associazione; i vari principi attivi sono disponibili in veicoli diversi scelti in base alle sedi e al tipo di lesioni da trattare ( liquidi per le zone pelose, creme ed emulsioni per lesioni eritematose, unguenti per chiazze-placche ipercheratosiche e desquamanti ).
I trattamenti topici possono poi essere associati alle terapie sistemiche nelle forme gravi di psoriasi.

Catrami

I Catrami provengono dalla distillazione del carbon fossile ( Coaltar ), da scisti bituminosi ( Ittiolo ), o da alcuni vegetali ( Olio di Cade ). Il Coaltar è quello che, diluito in paste ed unguenti, risulta efficace anche a lungo termine, sebbene spesso non sia ben accetto da parte dei pazienti a causa del colore nero e del tipico, sgradevole odore. Ha attività anti-proliferativa, anti-infiammatoria ed anti-pruriginosa. Le follicoliti costituiscono l’effetto collaterale più frequente, soprattutto nelle preparazioni in unguento dove coesiste l’effetto occlusivo.

Ditranolo

Il Ditranolo è un derivato sintetico dell’Antracene. Poiché fortemente irritante, può essere impiegato solo a basse concentrazioni e/o in terapia short contact ( a breve contatto ). Efficace nelle forme di psoriasi circoscritta, tuttavia poiché colora di marrone cute e tessuti, spesso non è ben tollerato dal paziente. E’ dotato di effetto anti-proliferativo e anti-infiammatorio.

Acido salicilico

L’Acido Salicilico per uso topico è il cheratolitico più utilizzato. Può essere impiegato da solo o, più spesso, in combinazione con altri principi attivi ( steroidi, catrami ). Può essere formulato in crema, lozione, gel o unguento. È necessaria cautela quando applicato su ampie superfici o in pazienti pediatrici, perché può causare salicilismo con sintomi quali tinnito, nausea, ed iperventilazione. Indicato nella psoriasi ipercheratosica del cuoio capelluto, nelle forme in placca delle superfici estensorie, e nelle forme palmo-plantari non pustolose.

Emollienti

Vengono impiegati al fine di ridurre la desquamazione e la xerosi cutanea. Esistono molti tipi di emollienti: alcuni hanno un effetto cheratolitico, quali gli alfa-idrossiacidi ( Acido lattico, Acido Tartarico, Acido Piruvico, Acido Glicolico ), il Lattato d’ammonio, e tutti i preparati a base di urea; altri hanno un effetto idratante, che può essere o meno su base occlusiva ( Vaselina alba, olio di Vaselina, oli vegetali, Lanolina, Glicerina, ceramidi ).

Corticosteroidi per uso topico

Gli steroidi topici di media e alta potenza migliorano in tempi brevi la psoriasi, ma non sono indicati in monoterapia a lungo termine. Infatti, tra gli effetti collaterali si riscontrano atrofia cutanea, ipertricosi, striae distensae, ma soprattutto rebound clinico, talvolta con viraggio della psoriasi volgare in psoriasi pustolosa.

Retinoidi topici ( Tazarotene )

Il Tazarotene, retinoide acetilenico, è efficacia nella psoriasi a chiazze. Agisce sui cheratinociti determinando un’inibizione della proliferazione e favorendone la maturazione, e avrebbe anche un’azione anti-infiammatoria. Un certo grado d’irritazione perilesionale è pressoché costante, per cui è consigliata una terapia short contact. La combinazione con terapia steroidea dà dei risultati migliori a lungo termine.

Analoghi della vitamina D

Il Calcipotriolo è un analogo sintetico della vitamina D3. Inibisce la proliferazione dei cheratinociti e ne stimola la differenziazione terminale, attraverso un’azione anti-infiammatoria ed immunomodulante, favorendo l’apoptosi sia dei cheratinociti che dei linfociti coinvolti nel processo infiammatorio. Il farmaco, in crema, unguento e lozione, è efficace e ben tollerato nella psoriasi in chiazze e del cuoio capelluto. Il principale effetto collaterale è una blanda irritazione, che si osserva soprattutto al volto e alle pieghe e nei pazienti pediatrici.

Il Tacalcitolo è un altro analogo sintetico della vitamina D3 con un meccanismo d’azione simile al Calcipotriolo; è indicato nel trattamento della psoriasi in chiazze, ben tollerato, ma lievemente meno efficace del Calcipotriolo.

Il Calcitriolo è la forma attiva della vitamina D3. Inibisce la proliferazione dei cheratinociti e ne stimola la maturazione terminale unitamente a un’attività blandamente immunosoppressiva.

Associazione Calcipotriolo e Betametasone dipropionato

L'associazione dei due principi attivi, il Calcipotriolo e il Betametasone dipropionato, caratterizzati da un diverso meccanismo d’azione, risulta essere sinergica ed efficace: il Calcipotriolo inibisce la proliferazione dei cheratinociti e ne aumenta la differenziazione, mentre il Betametasone dipropionato è un corticosteroide fluorurato di media potenza in grado di ridurre i mediatori dell’infiammazione, quali prostaglandine e leucotrieni, e di inibire la produzione di citochine da parte delle cellule infiammatorie.
Numerosi studi clinici hanno indicato come l'uso combinato di Calcipotriolo e corticosteroidi sia superiore ai singoli trattamenti in termini di rapidità di miglioramento della psoriasi, efficacia e tollerabilità.
Gli effetti collaterali riportati, sebbene simili a quelli descritti per i singoli componenti, sono risultati per numerosità significativamente minori rispetto a Calcipotriolo e simili in confronto a Betametasone dipropionato. Il più frequente effetto collaterale lesionale/perilesionale è il prurito. ( Xagena_2011 )



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