Stilnox, il cui principio attivo è Zolpidem, trova indicazione nel trattamento a breve termine dell’insonnia. Le benzodiazepine o le sostanze simil-benzodiazepiniche sono indicate solamente nei casi di insonnia grave, debilitante o tale da causare profondo malessere.

Posologia e modo di somministrazione

La durata del trattamento con Stilnox deve essere la più breve possibile. Generalmente tale durata varia da alcuni giorni a due settimane con un massimo di quattro settimane inclusa la fase di sospensione del farmaco. Talvolta può rendersi necessario prolungare il periodo massimo di trattamento; in tal caso, questo non deve essere effettuato senza aver prima rivalutato la situazione del paziente.
La dose giornaliera è di 10 mg da assumere immediatamente prima di coricarsi o quando si è già coricati.
Nei pazienti anziani o debilitati che possono essere particolarmente sensibili agli effetti dello Zolpidem e nei pazienti con insufficienza epatica che non eliminano il farmaco così rapidamente come i soggetti normali, viene raccomandata una dose di 5 mg che sarà superata solo in casi eccezionali.
Comunque, per qualsiasi paziente, la dose totale di Zolpidem non deve superare i 10 mg.

Controindicazioni

Stilnox è controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Inoltre Stilnox è controindicato in: miastenia grave, insufficienza respiratoria acuta e/o grave, sindrome apneica durante il sonno, insufficienza epatica grave.
Stilnox non deve essere somministrazione a bambini e adolescenti sotto i 18 anni.
Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

Prima di prescrivere un ipnotico, se possibile, si deve identificare la causa della insonnia e trattare i fattori che ne stanno alla base.
Un trattamento di 7-14 giorni senza risultati clinici può indicare la presenza di un disturbo fisico o psichiatrico primario e il paziente deve essere attentamente rivalutato ad intervalli regolari.

Dopo un uso ripetuto per alcune settimane, si può verificare una certa riduzione dell’effetto ipnoinducente delle benzodiazepine o delle sostanze simil-benzodiazepiniche a breve emivita.

L’uso delle benzodiazepine o delle sostanze simil-benzodiazepiniche può portare a dipendenza fisica e psichica da questi farmaci. Il rischio di dipendenza aumenta in funzione del dosaggio e della durata del trattamento; è inoltre maggiore nei pazienti con precedenti di disturbi psichiatrici e/o di abuso di alcol o di sostanze stupefacenti. Questi pazienti dovrebbero essere attentamente monitorati quando assumono benzodiazepine o sostanze simil-benzodiazepiniche.
Nei casi in cui si sia sviluppata dipendenza fisica, l’interruzione brusca del trattamento può provocare sintomi da sospensione, che possono includere: cefalea, dolori muscolari, ansia estrema, tensione, agitazione, confusione e irritabilità.
In casi gravi possono verificarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, iperacusia, intorpidimento e formicolio alle estremità, ipersensibilità alla luce, al rumore e al contatto fisico, allucinazioni o attacchi epilettici.

Alla sospensione del farmaco ipnoinducente può verificarsi una sindrome transitoria che consiste nella ricomparsa, in forma accentuata, dei sintomi che avevano indotto al trattamento con il farmaco. Essa può essere accompagnata da altre reazioni quali cambiamenti d’umore, ansia e agitazione, o disturbi del sonno.
Tale sindrome si presenta con maggiore probabilità se la somministrazione del farmaco viene interrotta bruscamente; pertanto il trattamento deve essere sospeso gradualmente.

La durata del trattamento deve essere la più breve possibile e non deve superare le 4 settimane inclusa la fase di sospensione del farmaco. La durata del trattamento non deve essere prolungata oltre tale periodo, senza una rivalutazione della situazione del paziente.
Può essere utile informare il paziente, all’inizio del trattamento, che questo sarà di durata limitata e spiegare esattamente come dovrà essere progressivamente ridotto il dosaggio.
Inoltre, è importante che il paziente sia a conoscenza della possibilità che si verifichino fenomeni rebound, riducendo così al minimo l’ansia provocata da tali sintomi nel caso questi dovessero insorgere nella fase di sospensione del farmaco.
Sembra che, nel caso di benzodiazepine o di sostanze simil-benzodiazepiniche con durata d’azione breve, i fenomeni da sospensione possano manifestarsi nell’intervallo tra due assunzioni.

Le benzodiazepine o le sostanze simil-benzodiazepiniche possono provocare amnesia anterograda. Il più delle volte questo effetto si manifesta diverse ore dopo l’assunzione del farmaco; per ridurre tale rischio, i pazienti devono assicurarsi di poter avere un periodo ininterrotto di sonno di 7-8 ore.

Durante l’uso di benzodiazepine o di sostanze simil-benzodiazepiniche possono verificarsi: inquietudine, aggravamento dell’insonnia, agitazione, irritabilità, aggressività, deliri, collera, incubi notturni, allucinazioni, psicosi, comportamento anormale e altri effetti collaterali di tipo comportamentale noti per presentarsi quando si utilizzano agenti ipnotici/sedativi come Zolpidem. Qualora ciò si verificasse, l’uso del farmaco deve essere sospeso. La comparsa di tali reazioni è più probabile nei bambini e negli anziani.

In pazienti in trattamento con Zolpidem e che non erano completamente svegli sono stati segnalati sonnambulismo e altri comportamenti associati come guidare nel sonno, preparare e mangiare cibo, telefonare, avere rapporti sessuali, con amnesia per l’evento. Sembra che, sia l’uso di alcol e di altri deprimenti del SNC insieme a Zolpidem, sia l’uso di Zolpidem a dosi che superano la dose massima consigliata, aumentino il rischio di tali comportamenti. Si deve considerare attentamente l’interruzione del trattamento con Zolpidem nei pazienti che presentano tali comportamenti ( ad esempio guidare nel sonno ), per i rischi per il paziente e gli altri.

Si richiede cautela nel prescrivere Zolpidem a pazienti con insufficienza respiratoria cronica, poichè le benzodiazepine possono deprimere la funzione respiratoria.

Le benzodiazepine e le sostanze simil-benzodiazepiniche non sono indicate per il trattamento di pazienti con grave insufficienza epatica, poichè questi farmaci possono far precipitare una encefalopatia.

Le benzodiazepine e le sostanze simil-benzodiazepiniche non sono raccomandate quale trattamento primario delle malattie psicotiche.

Le benzodiazepine e le sostanze simil-benzodiazepiniche non devono essere utilizzate da sole per il trattamento della depressione o della ansia associata a depressione ( in tali pazienti potrebbero aumentare le tendenze suicide ).

Anche se non sono state dimostrate interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche di significato clinico con gli antidepressivi SSRI, Zolpidem, come le altre benzodiazepine e sostanze simil-benzodiazepiniche, deve essere somministrato con cautela nei pazienti con sintomi di depressione. In tali pazienti possono rilevarsi tendenze suicide e di conseguenza deve essere fornita la minima quantità di farmaco utile, a causa della possibilità di sovradosaggio intenzionale da parte del paziente.

Una depressione preesistente può essere rivelata durante l’utilizzo di Zolpidem. Poiché l’insonnia può essere un sintomo di depressione, il paziente deve essere rivalutato se l’insonnia persiste.

Le benzodiazepine e le sostanze simil-benzodiazepiniche devono essere usate con estrema cautela in pazienti con precedenti di abuso di alcol o di stupefacenti.

Questo medicinale contiene Lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio/galattosio non devono assumere questo medicinale.

Interazioni

Alcol - Non è raccomandata l’assunzione contemporanea di alcol. L’effetto sedativo può essere aumentato se il farmaco viene assunto in concomitanza con alcol. Ciò influenza negativamente la capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

Farmaci ad effetto deprimente sul Sistema Nervoso Centrale ( SNC ) - In caso di uso in associazione con antipsicotici ( neurolettici ), ipnotici, ansiolitici / sedativi, antidepressivi, analgesici narcotici, farmaci antiepilettici, anestetici e antistaminici sedativi, si può verificare un aumento dell’effetto deprimente a livello centrale. Tuttavia nel caso di associazione con antidepressivi SSRI ( Fluoxetina [ Prozac ] e Sertralina [ Zoloft ] ) non sono state evidenziate a livello clinico significative interazioni farmacocinetiche o farmacodinamiche.
Nel caso di analgesici narcotici, si può manifestare anche un’accentuazione del senso di euforia, che conduce ad un aumento della dipendenza psichica.

Inibitori e induttori del CYP450 - Le sostanze che inibiscono il citocromo P450 possono aumentare l’attività delle benzodiazepine o sostanze simil-benzodiazepiniche. Zolpidem viene metabolizzato da diverse isoforme dell’enzima epatico citocromo P450: il principale enzima è il CYP3A4 con il contributo di CYP1A2.
L’effetto farmacodinamico di Zolpidem diminuisce quando Zolpidem è associato alla Rifampicina ( induttore del CYP3A4 ). Tuttavia quando Zolpidem viene somministrato con Itraconazolo ( inibitore di CYP3A4 ) la sua farmacocinetica e la sua farmacodinamica non vengono significativamente influenzate. Il rilievo clinico di tali risultati non è noto.
La somministrazione concomitante di zolpidem e di un forte inibitore del CYP3A4, il Ketoconazolo ( 200 mg due volte al giorno ) ha prolungato l’emivita di eliminazione dello Zolpidem, ha aumentato l’AUC totale e ha diminuito la clearance orale apparente in confronto a Zolpidem più placebo. L’AUC totale di Zolpidem, quando somministrato con Ketoconazolo, aumenta di un fattore di 1.83 in confronto a Zolpidem da solo. Non si considera necessario adattare il dosaggio usuale di Zolpidem, ma si devono avvisare i pazienti che l’uso di Zolpidem con Ketoconazolo può aumentare gli effetti sedativi.

Altri farmaci - Non sono state osservate interazioni farmacocinetiche significative quando Zolpidem viene somministrato associato a Warfarin, Digossina, Ranitidina o Cimetidina.

Gravidanza e allattamento

Gravidanza - Come precauzione Zolpidem deve essere evitato in gravidanza e allattamento. Non sono disponibili, o sono molto limitati, i dati di Zolpidem in pazienti in gravidanza. Gli studi sugli animali non hanno indicato effetti dannosi diretti o indiretti relativamente allo sviluppo di tossicità riproduttiva.
Se il farmaco viene prescritto a una donna in età fertile, questa deve essere avvertita di contattare il medico per la sospensione del trattamento, nel caso intenda intraprendere una gravidanza o sospetti di essere gravida.
Se, per assolute necessità mediche, lo Zolpidem deve essere somministrato in fase avanzata di gravidanza, o durante il parto, si possono prevedere sul neonato effetti quali: ipotermia, ipotonia e depressione respiratoria moderata, causati dall'azione farmacologica del farmaco.
Sono stati riportati casi di grave depressione respiratoria neonatale quando Zolpidem è stato usato con altri farmaci ad effetto deprimente sul sistema nervoso centrale al termine della gravidanza.
Inoltre, i bambini nati da madri che assumevano benzodiazepine o sostanze simil-benzodiazepiniche su base cronica durante le ultime fasi della gravidanza, possono sviluppare dipendenza fisica e possono presentare un certo rischio di manifestare sintomi da astinenza nel periodo post-natale.

Allattamento - Poichè le benzodiazepine o le sostanze simil-benzodiazepiniche sono state ritrovate nel latte materno, Zolpidem non deve essere somministrato alle madri durante l’allattamento.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

Effetti quali sedazione, amnesia, difficoltà di concentrazione e debolezza muscolare possono influenzare negativamente la capacità di guidare autoveicoli o usare macchinari. Nel caso di insufficiente durata del sonno, può aumentare la probabilità di riduzione della vigilanza: un periodo di sonno continuato durante la notte ( 7-8 ore ) può ridurre tale rischio.

Effetti indesiderati

Quando possibile viene utilizzata la seguente scala di frequenze secondo CIOMS: molto comune maggiore di 10%; comune maggiore di 1 e minore di 10%; non-comune maggiore di 0.1 e minore di 1%; raro maggiore di 0.01 e minore di 0.1%; molto raro minore di 0.01%; non-noto: non può essere valutato sulla base dei dati disponibili.

Con Zolpidem esiste l’evidenza della comparsa di effetti avversi dose-correlati, in particolare di alcuni eventi a carico del sistema nervoso centrale. Questi effetti dovrebbero in teoria essere di minore entità se Zolpidem viene somministrato immediatamente prima di coricarsi o quando si è già coricati. Tali effetti si verificano con maggior frequenza nei pazienti anziani.

Patologie del sistema nervoso: Comune: sonnolenza, cefalea, capogiri, aumento dell’insonnia, amnesia anterograda ( effetti amnesici possono essere associati a comportamento inappropriato ); Non-noto: diminuzione del livello di coscienza.

Disturbi psichiatrici: Comune: allucinazioni, agitazione, incubi; Non-comune: stato confusionale, irritabilità; Non-noto: inquietudine, aggressività, delirio, collera, comportamento anormale, sonnambulismo, dipendenza ( dopo interruzione del trattamento possono presentarsi sindrome da sospensione del farmaco o effetti rebound ), alterazioni della libido.
Molti di questi effetti psichiatrici indesiderati sono correlati a reazioni paradosse.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: Comune: stanchezza; Non-noto: alterazioni della andatura, tolleranza al farmaco, cadute ( soprattutto nei pazienti anziani e quando non si assume Zolpidem secondo prescrizione ).

Patologie dell’occhio: Non-comune: diplopia

Patologie gastrointestinali: Comune: diarrea, nausea, vomito, dolore addominale

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: Non-noto: debolezza muscolare

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: Non-noto: rash, prurito, orticaria, iperidrosi

Patologie epatobiliari: Non-noto: enzimi epatici elevati

Disturbi del sistema immunitario: Non-noto: edema angioneurotico.

Sovradosaggio

In casi di sovradosaggio con Zolpidem da solo o in associazione ad altri farmaci o sostanze che deprimono l’attività del sistema nervoso centrale ( incluso l’alcol ) sono state segnalate una riduzione dello stato di coscienza fino al coma e una sintomatologia più grave che comprende conseguenze fatali.

Nel trattamento del sovradosaggio da qualsiasi specialità medicinale, è necessario tenere presente che potrebbero essere state assunte più sostanze.

In caso di sovradosaggio di benzodiazepine o sostanze simil-benzodiazepiniche, bisogna indurre il vomito ( entro 1 ora ) se il paziente è cosciente oppure effettuare una lavanda gastrica, con protezione delle vie aeree, se il paziente è in stato di incoscienza. Se lo svuotamento dello stomaco non dovesse portare ad alcun vantaggio, è necessario somministrare Carbone attivo per ridurre l’assorbimento.
Le funzioni cardiovascolari e respiratorie devono essere attentamente monitorizzate nell’unità di terapia intensiva.
Farmaci sedativi dovrebbero essere evitati anche in caso di eccitazione psicomotoria.
Il Flumazenil può essere un utile antidoto nel caso siano stati osservati sintomi gravi. Tuttavia la somministrazione di Flumazenil può contribuire all’insorgenza di sintomi neurologici ( convulsioni ).
Lo zolpidem non è dializzabile. ( Xagena_2010 )

Fonte: Scheda tecnica di Stilnox, 2010