Negli ultimi 20 anni la chirurgia laparoscopica si è diffusa rapidamente e con successo nel trattamento di molte patologie benigne e, più di recente, anche delle neoplasie.
L’approccio laparoscopico resettivo al carcinoma gastrico è tuttavia ancora oggetto di dibattito, in relazione alla estrema difficoltà tecnica dell’atto chirurgico, specie se realizzato con intento resettivo oncologicamente curativo, con accurata linfoadenectomia locoregionale.

E’ stata compiuta un’analisi retrospettiva di una casistica di pazienti affetti da tumore gastrico avanzato e sottoposti a gastrectomia laparoscopica, totale o subtotale, con tecnica video-assistita o totalmente laparoscopica, allo scopo di valutare la reale fattibilità tecnica di questo approccio chirurgico.

Nel periodo 2002-2007, presso la Chirurgia Generale dell’Ospedale Parini di Aosta, sono stati realizzati 40 interventi laparoscopici per carcinoma gastrico avanzato; di questi, 38 pazienti ( 95% ) sono stati sottoposti a resezione gastrica laparoscopica con intento curativo e 2 pazienti ( 5% ) sono stati sottoposti a trattamento palliativo ( gastro-entero-anastomosi ).

Nei 38 pazienti sottoposti a resezione gastrica, sono stati analizzati in modo retrospettivo la sede del tumore, la classe ASA, la classificazione pTNM, la tecnica chirurgica adottata ( videoassistita o totalmente laparoscopica ), il numero di linfonodi asportati, il tempo operatorio medio, il tasso di conversione, la morbilità e mortalità intra- e postoperatoria, la degenza media e il tasso di recidiva locale in un periodo di follow-up di 24 mesi.

Sono state eseguite 38 gastrectomie laparoscopiche per cancro gastrico: 4 ( 10.5% ) gastrectomie videoassistite ( minilaparotomia sottocostale sinistra e anastomosi extracorporea ) e 34 ( 89.5% ) gastrectomie totalmente laparoscopiche; in relazione all’estensione della resezione, sono state effettuate 16 ( 42% ) gastrectomie totali D2 e 22 ( 58% ) gastrectomie subtotali, di cui 19 gastrectomie D2 e 3 gastrectomie D1.

Riguardo alla classe ASA, il 23% dei pazienti è risultato ASA I, il 52% ASA II, il 25% ASA III. Il tempo operatorio medio è stato di 225 minuti ( range: 160-285 ) per la gastrectomie totali e 183 minuti ( range: 70-270 ) per le gastrectomie subtotali.
Il tasso di conversione è stato di 7.8% ( 3 pazienti ).
Il numero medio dei linfonodi asportati è stato di 28 ( range: 5-53 ).

Non sono state osservate complicanze intraoperatorie maggiori. La morbilità complessiva è stata del 31.5% ( 12 pazienti ); la morbilità chirurgica postoperatoria è stata dell’8% ( 3 pazienti ).
Un paziente ( 2.6% ) è deceduto a seguito di una sepsi dovuta a deiscenza dell’anastomosi esofago-digiunale.

La degenza media è stata di 16 giorni per le gastrectomie totali e 12 giorni per le gastrectomie subtotali.

Il follow-up medio è stato di 24 mesi: sono stati osservati complessivamente 3 casi ( 7.9% ) di recidiva neoplastica ( 2 pazienti UICC IIIa, 1 patiente UICC IIIb ), al 20º, 23º e 24º mese e 1 caso ( 2.6% ) di carcinosi peritoneale al 18º mese.
Non sono state registrato casi di metastasi in sede di trocar.

Dallo studio è emerso che la gastrectomia laparoscopica risulta essere una procedura chirurgica tecnicamente sicura, se realizzata da un team chirurgico esperto nella laparoscopia avanzata, con indubbi vantaggi in termini di ripresa dell’alimentazione per os, riduzione della morbilità postoperatoria, aumento del comfort dei pazienti.
La resezione gastrica oncologicamente curativa, può essere realizzata esclusivamente in pazienti con stadio UICC I-II, punteggio ASA I-III, in assenza di aderenze endoaddominali massive.
Il principale oggetto di dibattito riguarda l’efficacia e l’accuratezza della tecnica laparoscopica nella linfoadenectomia in corso di gastrectomia D2: solo ulteriori studi prospettici e comparativi potranno definire la reale sicurezza dell’approccio laparoscopico in termini di radicalità oncologica. ( Xagena_2009 )

Allieta R et al, Minerva Chirurgica 2009; 64; 445-456



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