Il trattamento del tumore mammario dipende dalle dimensioni e dalla sede del tumore, dal numero di lesioni cancerose, dalle caratteristiche patologiche ( sottotipo, grado e presenza di biomarcatori ) del cancro e dall’età e dallo stato generale di salute della paziente.

Chirurgia

I due tipi di intervento chirurgico per il cancro mammario sono la chirurgia conservativa della mammella, in cui l’équipe chirurgica asporta il tumore cercando di conservare la maggior parte possibile di mammella sana, e la mastectomia, in cui viene rimossa tutta la mammella. Se le indagini di diagnostica per immagini mostrano che i linfonodi ascellari sono apparentemente liberi da cellule cancerose, deve essere eseguita una procedura chiamata biopsia del linfonodo sentinella. Questa procedura consiste nell’identificazione e analisi del linfonodo più importante ( sentinella ); se in questo linfonodo non vengono rilevate cellule cancerose, non sarà asportato nessun altro linfonodo; al contrario, se in questo linfonodo sono presenti delle cellule tumorali potrebbe essere necessario asportare altri linfonodi ( procedura di dissezione ascellare ). Normalmente, alle pazienti che si sottopongono a mastectomia viene offerta la ricostruzione immediata o differita della mammella, salvo in caso di cancro infiammatorio della mammella.

Radioterapia

La radioterapia è un tipo di trattamento che utilizza le radiazioni ionizzanti per danneggiare il DNA delle cellule cancerose e causarne la morte cellulare. Solitamente viene somministrata dopo la chirurgia conservativa della mammella, ma può essere utilizzata anche dopo la mastectomia. La radioterapia può essere somministrata anche alle pazienti con malattia localmente avanzata che rimane inoperabile dopo il trattamento sistemico, e può essere considerata in alcune pazienti con malattia metastatica per trattare i sintomi del tumore primario o delle metastasi a distanza e migliorare la qualità di vita. Dopo la chirurgia conservativa della mammella, la radioterapia viene generalmente somministrata come radioterapia dell’intero tessuto mammario residuo ( WBRT ). Alle pazienti considerate ad alto rischio di recidiva che hanno già ricevuto la radioterapia WBRT può essere somministrato un boost di radioterapia, ossia una dose extra più bassa di radiazioni dirette specificamente nell’area da cui è stato rimosso il tumore. Il boost può essere somministrato in maniera simile alla radioterapia WBRT con la radioterapia esterna oppure con la brachiterapia o radioterapia interna, nella quale la sorgente di radiazioni viene posizionata per un breve periodo all’interno del tessuto mammario per irradiare solo su un piccolo margine di tessuto che circonda la sede della chirurgia. Le pazienti considerate a basso rischio di recidiva possono ricevere invece un breve ciclo di radioterapia, somministrata mediante una tecnica chiamata irradiazione parziale accelerata della mammella ( APBI ). Questo trattamento è più breve della radioterapia WBRT e riduce l’esposizione del tessuto mammario sano e di altri organi situati nella cavità toracica ( es. cuore, polmoni ) alle radiazioni, riducendo il rischio di effetti indesiderati a lungo termine. Alcune pazienti devono ricevere la radioterapia anche dopo una mastectomia, perché presentano fattori che aumentano il rischio di ricomparsa del cancro. In questi casi la radioterapia è simile a quella che viene somministrata dopo la chirurgia conservativa della mammella.

Terapia sistemica

Esistono diversi tipi di terapia sistemica.

- Chemioterapia

La chemioterapia distrugge le cellule cancerose e viene utilizzata per trattare la maggior parte dei tumori triplo-negativi, HER2-positivi e luminali B. La chemioterapia viene solitamente somministrata ogni 1–3 settimane come infusione per via endovenosa. Dopo il completamento della chemioterapia standard per via endovenosa, ad alcune pazienti potrebbe essere offerta anche un’altra chemioterapia orale.

Terapie endocrine

Scopo delle terapie endocrine è quello di ridurre gli effetti degli estrogeni sulla crescita delle neoplasie mammarie ER-positive e rappresentano il tipo più importante di trattamento sistemico per queste forme di cancro, chiamate anche tumori ormono-dipendenti. Sono disponibili diversi tipi di terapie endocrine che si assumono per via orale o come iniezione:

- I modulatori selettivi del recettore per gli estrogeni ( SERM ) bloccano il recettore degli estrogeni sulle cellule mammarie e impediscono agli estrogeni di legarsi ai loro recettori. Tamoxifene è un tipo di SERM;

- I down-regolatori selettivi del recettore per gli estrogeni ( SERD ), come Fulvestrant, agiscono in modo analogo ai SERM, ma riducono anche il numero di recettori degli estrogeni.

- Al fine di ridurre la quantità di estrogeni prodotti dalle ovaie che raggiungono il tumore, alle donne in pre- e peri-menopausa può essere offerta la soppressione della funzione ovarica mediante analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine o mediante chirurgia ovarica;

- Gli inibitori dell’aromatasi riducono la produzione di estrogeni in tessuti e organi diversi dalle ovaie e, pertanto, sono efficaci solo nelle donne in postmenopausa, a meno che la funzione ovarica nelle donne in premenopausa non sia soppressa ( riduzione artificiale dei livelli di estrogeni ). Anastrozolo, Letrozolo ed Exemestane sono inibitori dell’aromatasi.

Terapia a bersaglio molecolare

Le terapie a bersaglio molecolare sono farmaci che bloccano specifiche vie di trasduzione del segnale all’interno delle cellule tumorali che ne promuovono la crescita. Per il trattamento del cancro della mammella vengono utilizzate diverse terapie a bersaglio molecolare:

- Gli agenti anti-HER2 agiscono sul recettore HER2 per bloccare la trasduzione del segnale e ridurre la proliferazione cellulare nelle neoplasie della mammella HER2-positive. Trastuzumab, Lapatinib, Pertuzumab e Trastuzumab emtansine ( T-DM1 ) sono tutti agenti anti-HER2 attualmente utilizzati. Neratinib è un altro farmaco anti-HER2 che può essere utilizzato per trattare la malattia HER2-positiva.

- Gli inibitori delle chinasi ciclina-dipendenti 4/6 ( CDK4/6 ) riducono la proliferazione cellulare tumorale. Palbociclib, Ribociclib e Abemaciclib sono inibitori di CDK4/6 utilizzati per il trattamento del cancro della mammella.

- Gli inibitori del bersaglio della rapamicina nei mammiferi ( mTOR ), come Everolimus, riducono la crescita e proliferazione delle cellule tumorali promosse dalla via di segnalazione di mTOR.

- Gli inibitori della poli-ADP-ribosio polimerasi ( PARP ) impediscono la riparazione del DNA delle cellule tumorali, il che può comportarne la morte cellulare. Olaparib e Talazoparib sono nuovi inibitori di PARP che possono essere utilizzati per trattare alcune pazienti portatrici di una mutazione di BRCA.

- Gli inibitori del fattore di crescita dell’endotelio vascolare ( VEGF ), come Bevacizumab, impediscono ai tumori di formare nuovi vasi sanguigni al loro interno, privandoli così dell’ossigeno e dei nutrienti di cui hanno bisogno le cellule maligne per continuare a crescere.

Altri trattamenti

Le pazienti con metastasi ossee devono essere trattate con farmaci osteoattivi come i bifosfonati o Denosumab, in combinazione con supplementazioni di Calcio e Vitamina-D. Questi agenti rafforzano lo scheletro riducendo il dolore osseo e il rischio di fratture. I bifosfonati vengono utilizzati anche nel trattamento postoperatorio del cancro della mammella precoce, in quanto possono ridurre il rischio di recidiva. ( Xagena_2023 )

Fonte: ESMO ( European Society for Medical Oncology ), 2023

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