La diagnosi

A) Anamnesi - L’anamnesi è fondamentale per capire quali siano i disturbi, da quanto tempo siano presenti, se ci siano altre patologie e se la malattia sia mono o bilaterale.

B) Esame del visus - L’ottotipo ideale per eseguire l’esame della acuità visiva è l’ETDRS ( Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ): in quanto è dimostrato che al di sotto dei 5/10 il test della acuità visiva con tavole di Snellen risulta inaffidabile.
L’ottotipo ETDRS permette una misurazione precisa dei livelli di acuità visiva, soprattutto di quelli più bassi in modo standardizzato e riproducibile.
Di contro, l’esame del visus con ottotipo ETDRS necessita di un tempo più lungo rispetto alle tavole di Snellen.
La velocità di lettura e la sensibilità al contrasto sono esami utili, ma al momento non sono disponibili dati solidi per considerarli esami fondamentali nella decisione terapeutica o nel follow up.
Conclusioni: il test di Snellen non è suggerito come test di valutazione del visus nel paziente da sottoporre a terapia iniettiva. In questo caso, le tavole ETDRS rappresentano lo strumento di elezione.

C) Esame del fondo - È preferibile eseguire l’esame del fondo con lente a tre specchi ( meno pratico nella routine clinica ), lente di Volk a 78 o 90 D.
Risulta utile per evidenziare alterazioni che possano integrare le informazioni provenienti dagli esami angiografici, come la presenza e l’estensione di emorragie e di fibrosi in sede maculare o altre lesioni biomicroscopicamente evidenti.
Utile, inoltre, la descrizione dell’entità ed estensione del distacco dell’epitelio pigmentato retinico ( DEP ) e del neuroepitelio retinico.
Conclusioni: L’esame del fondo deve essere eseguito in midriasi con lenti di Volk o a tre specchi ( lente di Goldmann ).

D) Fluoroangiografia e Angiografia con verde di indocianina - La fluoroangiografia ( FAG ), preceduta da retinografia a colori e con filtri interferenziali ( rosso-priva, infrarosso, autofluorescenza ) è l’esame fondamentale per la diagnosi.
L’angiografia con verde di indocianina ( ICGA ) è da effettuarsi in tutti i casi ove sia necessario verificare la presenza di lesioni vascolari particolari ( Retinal Angiomatous Proliferations [ RAP ] e lesioni polipoidali ) che potrebbero beneficiare di altre terapie o per evidenziare lesioni subfoveali occulte mal visibili alla fluoroangiografia.
Conclusioni: la fluoroangiografia e l' angiografia con verde di indocianina devono essere effettuate al baseline a tutti i pazienti con lesione neovascolare.

E) Tomografia a coerenza ottica - La tomografia ottica a scansione ( OCT ) è per la sua praticità l’esame di riferimento da eseguire prima e durante i vari controlli.
E' raccomandabile eseguire questo esame con un apparecchio di ultima generazione Spectral Domain.

Il profilo del paziente eleggibile al trattamento con Ranibizumab

Le lesioni possono essere localizzate in sede iuxtafoveale, extrafoveale e subfoveale in base alla distanza dalla fovea.

Le lesioni subfoveali sulla base dell'aspetto fluorangiografico, possono essere classificate in lesione prevalentemente classica, minimamente classica e occulta.
La forma occulta viene trattata in caso di recente progressione che implica la presenza di lesioni emorragiche, diminuzione dell’acuità visiva, aumento della lesione alla FAG e infine ispessimento retinico o progressione del danno visibile all’OCT.

Il paziente eleggibile al trattamento con Ranibizumab ( Lucentis ) è quello che presenta una neovascolarizzazione coroideale ( CNV ) classica o occulta monolaterale o bilaterale in fase di attività, anche con acuità visive molto basse.

Casi particolari che presentino ampie lesioni emorragiche, neovascolarizzazioni coroideali associate a rotture dell’epitelio pigmentato o neovascolarizzazioni coroideali associate ad aree fibrotiche con segni di attività possono essere sottoposti a trattamento.
In considerazione della scarsa consistenza dei dati di letteratura, questi casi particolari vanno valutati singolarmente dall’oculista e allo stesso modo si potranno diversificare il trattamento e la gestione del paziente durante il follow up.

Una lesione neovascolare viene considerata attiva in base a questi criteri:

spessore retinico anormale, in particolare con evidenza di accumulo di fluido intraretinico, subretinico o al di sotto dell’epitelio pigmentato retinico, confermato all’OCT; presenza ( o ricorrenza ) di fluido intraretinico e/o sottoretinico o emorragia subretinica; nuovo o persistente leakage alla FAG; aumento di estensione della neovascolarizzazione coroideale; peggioramento dell’acuità visiva causato dall’attività della neovascolarizzazione coroideale.

In caso di lesione contemporanea bilaterale è opportuno iniziare il trattamento nell’occhio con la lesione più attiva e più a rischio di evolvere, a giudizio dell’oculista.

Non esistono attualmente dati in letteratura sul tempo minimo che deve intercorrere tra il trattamento di un occhio e l’altro.
In considerazione dell’emivita vitreale e plasmatica di Ranibizumab, si consiglia un intervallo di almeno 15 giorni. ( Xagena_2014 )

Pece A et al, QIJPH - 2014, Volume 3, Number 1

Xagena_Medicina_2014