Pradaxa è un farmaco inibitore diretto della trombina, commercializzato da Boehringer Ingelheim sotto forma di capsula rigida contenente 75 mg di Dabigatran etexilato ( come mesilato ), indicato per la prevenzione primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell'anca o del ginocchio.

Proprietà farmacodinamiche

Dabigatran etexilato è un profarmaco di piccole dimensioni molecolari che non esercita alcuna attività farmacologica. Dopo somministrazione orale, dabigatran etexilato è rapidamente assorbito e convertito in Dabigatran mediante idrolisi catalizzata da esterasi nel plasma e nel fegato. Dabigatran è un potente inibitore diretto, competitivo, reversibile della trombina ed è il principio attivo principale che si ritrova nel plasma.

Poiché la trombina ( proteasi della serina ) consente la conversione del fibrinogeno in fibrina nella cascata della coagulazione, la sua inibizione previene la formazione di trombi. Dabigatran inibisce la trombina libera, la trombina legata a fibrina e l'aggregazione delle piastrine indotta dalla trombina.

Esiste una chiara correlazione tra la concentrazione plasmatica di Dabigatran e l'entità dell'effetto anticoagulante, sulla base dei dati degli studi di fase II. Allo steady-state ( dopo 3 giorni ) la concentrazione plasmatica al picco di Dabigatran, misurata 2-4 ore dopo la somministrazione di 220mg di Dabigatran etexilato, è attesa essere circa 270ng/ml, con un intervallo pari a 80-460 ng/ml. La concentrazione a valle di Dabigatran, misurata alla fine del periodo di somministrazione ( 24 ore dopo l'ultima dose di Dabigatran da 220mg ), è attesa essere circa 40ng/ml, con un intervallo pari a 10-90ng/ml.

Origini etniche:

Più del 99% dei dati di efficacia e sicurezza provengono da soggetti caucasici.

Studi clinici nella profilassi del tromboembolismo venoso a seguito di chirurgia maggiore di sostituzione di articolazione:

In 2 ampi studi, randomizzati, a gruppi paralleli, in doppio cieco, di conferma della dose, i pazienti destinati a chirurgia ortopedica maggiore ( uno per intervento di sostituzione del ginocchio ed uno per intervento di sostituzione dell'anca ) sono stati trattati con Pradaxa 75mg o 110mg entro 1-4 ore dall'intervento, e quindi con 150 o 220mg al giorno, essendo stata valutata normale l'emostasi, o con 40mg di Enoxaparina il giorno prima dell'intervento, e quindi giornalmente.

Nello studio RE-MODEL ( sostituzione del ginocchio ) la durata del trattamento è stata di 6-10 giorni, e nello studio RE-NOVATE ( sostituzione dell'anca ) di 28-35 giorni. Sono stati trattati rispettivamente un totale di 2076 ( sostituzione del ginocchio ) e 3494 ( sostituzione dell'anca ) pazienti.

L'insieme di tutti gli episodi di tromboembolismo venoso ( che comprende embolia polmonare, trombosi venosa profonda prossimale e distale, sia sintomatica che asintomatica rilevata con venografia di routine ) e la mortalità per tutte le cause costituivano l'endpoint primario di entrambi gli studi. L'insieme di tutti gli episodi maggiori di tromboembolismo venoso ( che comprende embolia polmonare, trombosi venosa profonda prossimale sia sintomatica che asintomatica rilevata con venografia di routine ) e la mortalità correlata a tromboembolismo venoso costituivano un endpoint secondario considerato di maggior rilevanza clinica.

I risultati di entrambi gli studi hanno dimostrato che l'effetto antitrombotico di Pradaxa 220mg e 150mg era statisticamente non inferiore a quello di Enoaparina sui tromboembolismi venosi totali e sulla mortalità per tutte le cause. La stima dell'incidenza di episodi maggiori di tromboembolismo venoso e di mortalità ad esso correlata per la dose da 150mg era lievemente peggiore che per l'Enoxaparina. Risultati migliori sono stati osservati con la dose da 220mg dove la stima dell'incidenza di episodi maggiori di tromboembolismo venoso era lievemente migliore che con l'Enoxaparina.

Gli studi clinici sono stati condotti in una popolazione di pazienti di età media superiore ai 65 anni. Negli studi clinici di fase III non sono state riscontrate differenze in termini di efficacia e sicurezza fra uomini e donne.

Della popolazione di pazienti che ha partecipato agli studi RE-MODEL e RE-NOVATE ( 5539 pazienti trattati ), il 51% soffriva di ipertensione concomitante, il 9% di diabete concomitante, il 9% di coronaropatia e il 20% aveva una storia di insufficienza venosa. Nessuna di queste patologie ha mostrato di interferire sugli effetti di Dabigatran sulla prevenzione del tromboembolismo venoso o sulla frequenza di sanguinamento. Dati relativi all'endpoint tromboembolismo venoso maggiore e mortalità correlata ad esso erano omogenei rispetto all'endpoint primario di efficacia.

Proprietà farmacocinetiche

Dopo somministrazione orale, Dabigatran etexilato è rapidamente e completamente convertito in Dabigatran, che è la forma attiva nel plasma. La scissione del profarmaco Dabigatran etexilato per idrolisi catalizzata da esterasi al principio attivo Dabigatran è la reazione metabolica predominante. La biodisponibilità assoluta di Dabigatran dopo somministrazione orale di Pradaxa è pari a circa il 6.5 %.

Dopo somministrazione orale di Pradaxa a volontari sani, il profilo farmacocinetico di Dabigatran nel plasma è caratterizzato da un rapido aumento delle concentrazioni plasmatiche con Cmax raggiunta in 0.5-2.0 ore dopo l'assunzione.

Assorbimento:

Uno studio per valutare l'assorbimento post-operatorio di Dabigatran etexilato 1-3 ore dopo l'intervento, ha dimostrato un assorbimento relativamente lento rispetto a quello riscontrato nei volontari sani, dimostrando un profilo concentrazione plasmatica-tempo senza elevati picchi di concentrazioni plasmatiche.

Le concentrazioni plasmatiche al picco sono raggiunte 6 ore dopo la somministrazione in un periodo post-operatorio a causa di fattori quali anestesia, paresi intestinale ed effetti chirurgici, indipendentemente dalla formulazione orale del medicinale. In un ulteriore studio è stato dimostrato che un assorbimento lento e ritardato si manifesta solitamente solo il giorno dell'intervento. Nei giorni successivi l'assorbimento di Dabigatran è rapido con concentrazioni plasmatiche al picco raggiunte 2 ore dopo la somministrazione del medicinale. Il cibo non altera la biodisponibilità di Dabigatran etexilato, ma ritarda di 2 ore il tempo per il raggiungimento della concentrazione plasmatica al picco.

Distribuzione:

È stato osservato un basso legame ( 34-35% ), indipendente dalla concentrazione, di Dabigatran alle proteine plasmatiche umane. Il volume di distribuzione di Dabigatran pari a 60-70L supera il volume dei fluidi corporei totali indicando moderata distribuzione tissutale di Dabigatran.

La Cmax e l'area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo erano proporzionali alla dose. Le concentrazioni plasmatiche di Dabigatran hanno mostrato un calo biesponenziale con un'emivita media terminale di 12-14 ore nei volontari sani e di 14-17 ore nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore. L'emivita era indipendente dalla dose.

Metabolismo ed eliminazione:

Metabolismo ed escrezione di Dabigatran sono stati studiati a seguito di somministrazione di una dose singola di Dabigatran radioattivo per via endovenosa a soggetti maschi sani. Dopo una dose endovenosa, la radioattività derivata da Dabigatran era eliminata principalmente con le urine ( 85% ). L'escrezione fecale era stimata essere il 6% della dose somministrata. Il recupero della radioattività totale era compreso fra 88 e 94% della dose somministrata entro 168 ore dalla somministrazione.

Dabigatran è soggetto a coniugazione con la formazione di acilglucuronidi farmacologicamente attivi. Esistono quattro isomeri posizionali 1-O, 2-O, 3-O, 4-O degli acilglucuronidi, ciascuno stimato per meno del 10% del Dabigatran totale nel plasma. Tracce di altri metaboliti sono rilevabili solo con metodi analitici altamente sensibili. Dabigatran è eliminato principalmente in forma immodificata con le urine, ad una velocità di circa 100ml/min corrispondente alla velocità di filtrazione glomerulare.

Popolazioni speciali

Insufficienza renale:

L'esposizione ( AUC ) a Dabigatran dopo somministrazione orale di Pradaxa è approssimativamente 2.7 volte maggiore nei volontari con insufficienza renale moderata ( clearance della creatinina ClCr compresa tra 30 e 50ml/min ) rispetto a quelli senza insufficienza renale.
In un ristretto numero di volontari con grave insufficienza renale ( ClCr 10-30ml/min ), l'esposizione ( AUC ) a Dabigatran era approssimativamente 6 volte maggiore, e l'emivita circa 2 volte più lunga di quella osservata in una popolazione senza insufficienza renale.

Pazienti anziani:

Studi specifici di farmacocinetica condotti in soggetti anziani mostravano un aumento dal 40 al 60% dell'AUC e di più del 25% della Cmax rispetto ai soggetti giovani. Studi di farmacocinetica basati sulla popolazione hanno valutato la farmacocinetica di Dabigatran dopo dosi ripetute in pazienti fino a 88 anni. L'aumento osservato dell'esposizione a Dabigatran era correlato alla riduzione della clearance della creatinina dovuta all'età.

Insufficienza epatica:

Non è stata rilevata alcuna alterazione dell'esposizione a Dabigatran in 12 soggetti con insufficienza epatica moderata ( Child-Pugh B ) rispetto a 12 soggetti di controllo.

Peso corporeo:

Studi di farmacocinetica basati sulla popolazione hanno valutato la farmacocinetica di Dabigatran in pazienti di peso corporeo compreso tra 48 e 120kg. Il peso corporeo aveva un minor effetto sulla clearance plasmatica di Dabigatran, risultante in una maggiore esposizione nei pazienti con basso peso corporeo.

Genere:

L'esposizione al principio attivo nelle pazienti di sesso femminile è superiore dal 40% al 50% circa rispetto ai pazienti di sesso maschile, e non è raccomandato un aggiustamento posologico.

Origine etnica:

La farmacocinetica di Dabigatran è stata investigata in volontari caucasici e giapponesi a seguito di somministrazione di dosi singole e multiple. L'origine etnica non influisce sulla farmacocinetica di Dabigatran in modo clinicamente rilevante. Non sono disponibili dati di farmacocinetica in pazienti di pelle nera.

Interazioni farmacocinetiche:

Gli studi di interazione in vitro non hanno mostrato alcuna inibizione o induzione dei principali isoenzimi del citocromo P450. Ciò è stato confermato dagli studi in vivo effettuati su volontari sani, in cui non è stata evidenziata alcuna interazione tra questo trattamento ed i seguenti principi attivi: Atorvastatina ( CYP3A4 ), Digossina ( interazione con il trasportatore P-glicoproteina ) e Diclofenac ( CYP2C9 ). L'esposizione a Dabigatran nei soggetti sani era aumentata del 60% in presenza di Amiodarone.

Posologia e modo di somministrazione

Prevenzione di episodi di tromboembolismo venoso in pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva del ginocchio:

La dose raccomandata di Pradaxa è di 220 mg una volta al giorno, assunta sotto forma di 2 capsule da 110 mg. Il trattamento deve iniziare per via orale entro 1-4 ore dalla conclusione dell'intervento con una capsula, e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno, per un totale di 10 giorni.

Prevenzione di episodi di tromboembolismo venoso in pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva dell'anca:

La dose raccomandata di Pradaxa è di 220 mg una volta al giorno, assunta sotto forma di 2 capsule da 110 mg. Il trattamento deve iniziare per via orale entro 1-4 ore dalla conclusione dell'intervento con una capsula, e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno, per un totale di 28-35 giorni.

Per entrambi gli interventi, se l'emostasi non fosse normale, l'inizio del trattamento deve essere rimandato. Se il trattamento non viene iniziato il giorno dell'intervento, si deve cominciare con 2 capsule una volta al giorno.

Popolazioni speciali di pazienti

Insufficienza renale - Il trattamento con Pradaxa in pazienti con insufficienza renale grave ( clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min ) è controinidcato.
L'esperienza clinica in pazienti con insufficienza renale moderata ( clearance della creatinina 30-50 ml/min ) è limitata. Questi pazienti devono essere trattati con cautela. La dose raccomandata è di 150 mg assunta 1 volta al giorno come 2 capsule da 75 mg.

Dopo l'intervento di sostituzione del ginocchio, il trattamento deve iniziare per via orale entro 1-4 ore dalla conclusione dello stesso con una capsula, e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno, per un totale di 10 giorni.
Dopo l'intervento di sostituzione dell'anca, il trattamento deve iniziare per via orale entro 1-4 ore dalla conclusione dello stesso con una capsula, e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno, per un totale di 28-35 giorni.

Pazienti anziani - Nei pazienti anziani ( sopra i 75 anni ) l'esperienza clinica è limitata. Questi pazienti devono essere trattati con cautela. La dose raccomandata è di 150 mg assunta 1 volta al giorno come 2 capsule da 75 mg.
Dopo l'intervento di sostituzione del ginocchio, il trattamento deve iniziare per via orale entro 1-4 ore dalla conclusione dello stesso con una capsula, e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno, per un totale di 10 giorni.
Dopo l'intervento di sostituzione dell'anca, il trattamento deve iniziare per via orale entro 1-4 ore dalla conclusione dello stesso con una capsula, e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno, per un totale di 28-35 giorni.

Insufficienza epatica - I pazienti con enzimi epatici elevati superiori al doppio del limite superiore dei valori normali ( ULN ), sono stati esclusi dagli studi clinici. Pertanto l'uso di Pradaxa non è raccomandato in questa popolazione. La misurazione di ALT ( alanina aminotransferasi ) deve essere effettuata come parte degli esami standard pre-operatori.

Peso - L'esperienza clinica al dosaggio raccomandato, in pazienti con peso corporeo inferiore a 50 kg o superiore a 110 kg è assai limitata. Sulla base dei dati clinici e di cinetica non è necessario un aggiustamento posologico ma si raccomanda uno stretto controllo clinico.

Pazienti post-intervento con aumentato rischio di sanguinamento - I pazienti a rischio di sanguinamento o i pazienti a rischio di sovraesposizione, in particolare i pazienti con insufficienza renale moderata ( clearance della creatinina pari a 30-50 ml/min ), devono essere trattati con cautela.

Bambini e adolescenti - Non c'è esperienza sull'uso di Pradaxa nei bambini. Pradaxa non è raccomandato nei pazienti al di sotto di 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull'efficacia.

Uso concomitante di Pradaxa e Amiodarone o Verapamil - Il dosaggio di Pradaxa deve essere ridotto a 150 mg al giorno in pazienti che ricevono contemporaneamente Dabigatran etexilato e Amiodarone o Verapamil.

Passaggio dal trattamento con Pradaxa al trattamento con anticoagulante parenterale - Si raccomanda di attendere 24 ore dall'ultima dose prima di passare da Pradaxa ad un anticoagulante parenterale.

Passaggio dal trattamento con anticoagulante parenterale al trattamento con Pradaxa - Non ci sono dati disponibili, pertanto non è raccomandato iniziare il trattamento con Pradaxa prima della prevista somministrazione della dose successiva di anticoagulante parenterale.
Pradaxa deve essere inghiottito intero con acqua, con o senza cibo.

Controindicazioni

Pradaxa è controindicato in caso di: ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti; pazienti con grave insufficienza renale ( ClCr inferiore a 30 ml/min ); sanguinamento attivo clinicamente significativo; lesione organica a rischio di sanguinamento; alterazione spontanea o farmacologica dell'emostasi; insufficienza epatica o malattia epatica che possa avere un qualsiasi impatto sulla sopravvivenza; trattamento concomitante con Chinidina.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

Insufficienza epatica - I pazienti con enzimi epatici elevati, superiori al doppio del limite superiore dei valori normali, sono stati esclusi dagli studi clinici controllati. Pertanto l'uso di Pradaxa non è raccomandato in questa popolazione. La misurazione di ALT deve essere effettuata come parte degli esami standard pre-operatori.

Rischio emorragico - Un'attenta osservazione clinica ( ricerca di segni di sanguinamento o anemia ) è raccomandata durante il trattamento, soprattutto nelle seguenti situazioni che possono aumentare il rischio emorragico: malattie associate ad un aumentato rischio di sanguinamento, come alterazioni della coagulazione congenite o acquisite, trombocitopenia o alterazioni della funzionalità delle piastrine, malattia gastrointestinale ulcerativa attiva, biopsia recente o trauma maggiore, emorragia intracranica recente o cerebrale, chirurgia spinale o oftalmica, endocardite batterica.
I pazienti con insufficienza renale moderata sono maggiormente esposti a Dabigatran. I dati in pazienti di peso inferiore a 50 kg e in pazienti anziani sono limitati. In queste situazioni Pradaxa deve essere utilizzato con cautela ed è richiesto uno stretto controllo clinico ( ricerca di segni di sanguinamento o anemia ) per tutta la durata del trattamento.
Quando si verifica un grave sanguinamento il trattamento deve essere sospeso e l'origine del sanguinamento indagata.
Farmaci che possono accrescere il rischio di emorragia non devono essere somministrati in concomitanza o devono essere somministrati con cautela con Pradaxa.

Pazienti ad alto rischio di mortalità dovuta a chirurgia e con fattori di rischio intrinseco di eventi trombo embolici - I dati di efficacia e sicurezza disponibili per Dabigatran in questi pazienti sono limitati e pertanto devono essere trattati con cautela.

Anestesia spinale/anestesia epidurale/iniezione lombare - In pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, non può essere esclusa l'insorgenza di ematomi epidurali o spinali determinanti paralisi prolungata o permanente con l'uso contemporaneo di Dabigatran e anestesia spinale, anestesia epidurale o iniezione lombare. Il rischio di questi rari eventi può essere maggiore con l'uso post-operatorio di catetere permanente epidurale o con la somministrazione concomitante di altri medicinali che alterino l'emostasi.
Pertanto l'uso di Pradaxa non è raccomandato in pazienti che debbano essere sottoposti ad anestesia che preveda l'utilizzo di cateteri permanenti epidurali post-operatori. La somministrazione della prima dose di Pradaxa deve avvenire almeno due ore dopo la rimozione del catetere. Questi pazienti richiedono un'osservazione frequente di segni e sintomi neurologici.

Chirurgia per frattura dell'anca - Non sono disponibili dati sull'uso di Pradaxa in pazienti sottoposti a intervento per frattura dell'anca. Pertanto il trattamento non è raccomandato.

Coloranti - Pradaxa capsule rigide contiene il colorante giallo tramonto ( E110 ) che può causare reazioni allergiche.

Gravidanza e allattamento

Gravidanza - Non vi sono dati adeguati riguardanti l'uso di Pradaxa in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva. Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto. Le donne in età fertile devono evitare la gravidanza durante il trattamento con Dabigatran etexilato. Pradaxa non deve essere utilizzato durante la gravidanza se non quando chiaramente necessario.

Allattamento - Non vi sono dati clinici riguardanti gli effetti di Dabigatran sui lattanti durante l'allattamento. L'allattamento deve essere sospeso durante il trattamento con Pradaxa.

Effetti indesiderati

Un totale di 10.084 pazienti sono stati trattati in 4 studi di prevenzione di tromboembolismo venoso attivamente controllati con almeno un dosaggio del medicinale in studio. Di questi pazienti 5.419 sono stati trattati con 150 o 220 mg di Pradaxa al giorno, mentre 389 hanno ricevuto dosi inferiori a 150 mg al giorno e 1.168 dosi superiori a 220mg al giorno.

Le reazioni avverse più comunemente riportate sono i sanguinamenti che si sono verificati in un totale di circa il 14% dei pazienti; la frequenza di sanguinamenti maggiori ( inclusi i sanguinamenti della ferita ) è inferiore al 2%.

Interazioni

Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.

Anticoagulanti e trattamenti che agiscono sull'aggregazione piastrinica

I seguenti trattamenti non sono raccomandati in concomitanza a Pradaxa: Eparina non-frazionata e derivati dell'Eparina, Eparina a basso peso molecolare, Fondaparinux, Desirudina, agenti trombolitici, antagonisti del recettore GPIIb/IIIa, Clopidogrel, Ticlopidina, Destrano, Sulfinpirazone e antagonisti della vitamina K.
L'Eparina non-frazionata può essere somministrata alle dosi necessarie per mantenere pervio un catetere centrale venoso o arterioso.

Interazioni legate al profilo metabolico di Dabigatran etexilato e Dabigatran

Dabigatran etexilato e Dabigatran non sono metabolizzati dal sistema del citocromo P450 e non hanno effetti in vitro sugli enzimi umani del citocromo P450. Pertanto non sono attese interazioni correlate al medicinale con Dabigatran.

Farmaci antinfiammatori non-steroidei

Quando Pradaxa è stato co-somminstrato con Diclofenac, l'esposizione plasmatica di entrambi i medicinali è rimasta inalterata dimostrando un'assenza di interazione farmacocinetica fra Dabigatran etexilato e Diclofenac. Tuttavia, a causa del rischio di emorragia, soprattutto con FANS con emivita di eliminazione superiore a 12 ore, si raccomanda la stretta osservazione di segni di sanguinamento.

Interazioni del trasportatore

L’Amiodarone è un inibitore del trasportatore d'efflusso P-glicoproteina, e Dabigatran etexilato è un substrato di questo trasportatore. Quando Pradaxa è stato co-somministrato con Amiodarone, la quantità e la velocità di assorbimento di Amiodarone e del suo metabolita attivo DEA sono rimaste essenzialmente immodificate. L'AUC e la Cmax di Dabigatran sono aumentate di circa il 60% e il 50% rispettivamente. Il meccanismo dell'interazione non è stato completamente chiarito. Considerando la lunga emivita di Amiodarone, la potenziale interazione con il farmaco può perdurare per settimane dopo la sospensione di Amiodarone. Il dosaggio deve essere ridotto a 150 mg di Pradaxa al giorno in pazienti che siano trattati contemporaneamente con Dabigatran etexilato e Amiodarone.

Inibitori della P-glicoproteina

Forti inibitori della P-glicoproteina quali Verapamil, Claritromicina ed altri devono essere utilizzati con cautela. La Chinidina, inibitore della P-glicoproteina, è controindicata.

Induttori della P-glicoproteina

Potenti induttori della P-glicoproteina quali Rifampicina o Erba di San Giovanni ( Hypericum perforatum ), possono ridurre l'esposizione sistemica a Dabigatran. Si raccomanda cautela quando questi medicinali sono co-somministrati.

In uno studio condotto su 24 pazienti sani, quando Pradaxa è stato somministrato in associazione a Digossina non sono state osservate né modifiche sulla Digossina né alterazioni cliniche significative dell'esposizione a Dabigatran.

pH gastrico

Quando Pradaxa è stato somministrato in associazione a Pantoprazolo, è stata osservata una riduzione di circa il 30% dell'area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo di Dabigatran.
Pantoprazolo e altri inibitori della pompa protonica sono stati co-somminsitrati con Pradaxa negli studi clinici e non sono stati osservati effetti sul sanguinamento o sull'efficacia.

La somministrazione di Ranitidina con Pradaxa non ha effetti clinicamente rilevanti sull'assorbimento di Dabigatran.

Sovradosaggio

Non esiste antidoto per Dabigatran. Dosi di Dabigatran etexilato superiori a quelle raccomandate espongono il paziente ad un aumentato rischio di sanguinamento. Nell'eventualità di complicazioni emorragiche il trattamento deve essere sospeso e la causa del sanguinamento indagata.
Poiché Dabigatran è escreto soprattutto per via renale, deve essere mantenuta un'adeguata diuresi. Deve essere preso in considerazione un trattamento appropriato, ad esempio l'emostasi chirurgica o la trasfusione di plasma fresco congelato.
Dabigatran può essere dializzato; non c'è esperienza clinica che dimostri l'utilità di questo approccio negli studi clinici. ( Xagena_2009 )

Fonte: Scheda tecnica di Pradaxa, 2009



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