Voltaren ( Diclofenac ) trova indicato in caso di affezioni reumatiche infiammatorie e degenerative: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, reumatismo extra-articolare. Inoltre: negli stati dolorosi da flogosi di origine extra-reumatica o post-traumatica.
Voltaren è utilizzato anche nel trattamento sintomatico della dismenorrea primaria.
Voltaren fiale è indicato invece nel trattamento sintomatico degli episodi dolorosi acuti in corso di affezioni infiammatorie dell'apparato muscolo-scheletrico e di spasmi della muscolatura liscia.

Il Diclofenac sodico ha proprietà analgesiche ( allevia il dolore di media e forte entità ), antipiretiche ed antinfiammatorie.
La potenza analgesica di una dose giornaliera di Voltaren da 75 a 150 mg è pari a quella esercitata da Indometacina ( 75-150 mg ), Acido Acetilsalicilico ( 3-5 g).
Le proprietà antiflogistiche e antinfiammatorie del Diclofenac sale sodico sono almeno pari all'Indometacina nel migliorare i parametri di efficacia clinica in corso di artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrosi, reumatismo extrarticolare, stati dolorosi da flogosi di origine extra-reumatica e post-traumatica, a dosi da 75 a 150 mg/die. Il meccanismo d'azione si esplica, in parte, nell'inibizione competitiva e irreversibile della biosintesi delle prostaglandine, e, in parte, nell'inibizione degli enzimi lisosomiali.

Il Diclofenac sale sodico si lega per il 99.7% alle albumine plasmatiche. Il farmaco viene metabolizzato a livello epatico dove il 40% di esso viene biotrasformato al primo passaggio. L’eliminazione: 2/3 renale, 1/3 biliare ( metaboliti glicuronoconiugati ). Dopo circa 20 minuti dall'iniezione intramuscolare di 75 mg di Diclofenac sodico, si ottiene il principale picco di concentrazione plasmatica che è 2,5 µg/ml ( 8 µmoli/l ). La concentrazione plasmatica è dose dipendente. L'area sotto la curva ( AUC ), determinata dopo iniezione intramuscolare, è circa due volte più estesa rispetto ad una stessa dose somministrata per via orale o rettale, in quanto, quando somministrata per queste ultime vie, subisce l'effetto di primo passaggio. Il profilo farmacocinetico rimane immodificato anche dopo somministrazioni ripetute.

Non vi sono fenomeni di accumulo se si osservano gli intervalli raccomandati tra una dose e l'altra. Il Diclofenac penetra nei fluidi sinoviali, dove si misurano i massimi di concentrazione 2-4 ore dopo la comparsa del picco plasmatici.

L’emivita ( t½ ) apparente per l'eliminazione dai fluidi sinoviali è di 3-6 ore.
Tuttavia, dopo solo 4 o 6 ore le concentrazioni del principio attivo sono già più alte nei fluidi sinoviali che nel plasma e rimangono più alte fino a 12 ore. La biotrasformazione del Diclofenac sodico coinvolge parzialmente il meccanismo di glicuronazione della molecola come tale, ma principalmente si ha un'idrossilazione singola o multipla seguita dalla glicuronazione. Circa il 60% della dose somministrata viene escreta con le urine sotto forma di metabolita; meno dell'1% viene escreto come sostanza immodificata.
La parte rimanente della dose somministrata viene escreta con la bile e con le feci.

Non vi sono differenze rilevanti nell'assorbimento, metabolismo, escrezione del farmaco età-dipendenti. Nei pazienti con insufficienza renale, se viene osservato il normale schema posologico, non si verifica accumulo del principio attivo immodificato dopo somministrazione di una singola dose.

Con valori di clearance della creatinina < 10 ml/minuto, i livelli plasmatici teorici allo steady-state dei metaboliti sono circa 4 volte più alti rispetto ai soggetti normali. Tuttavia, i metaboliti sono eliminati attraverso la bile.

In caso di insufficienza epatica ( epatiti croniche, cirrosi non scompensate ), la cinetica ed il metabolismo del Diclofenac sono gli stessi dei pazienti senza disturbi epatici.

Il Voltaren è disponibile in diverse formulazioni farmaceutiche: 50 mg compresse gastroresistenti ( Diclofenac sodico 50 mg ); 100 mg compresse a rilascio prolungato ( Diclofenac sodico 100 mg ); 75 mg compresse a rilascio prolungato ( Diclofenac sodico 75 mg ); 100 mg supposte ( Diclofenac sodico 100 mg ); 75 mg/3 ml soluzione iniettabile per uso intramuscolare ( Diclofenac sodico 75 mg ).

Posologia e modalità di somministrazione

Come regola il dosaggio iniziale giornaliero di Voltaren è di 100-150 mg. In casi più lievi, nonchè nelle terapie a lungo termine, di solito sono sufficienti 75-100 mg al giorno. Il dosaggio giornaliero dovrebbe essere prescritto in 2-3 dosi frazionate.
Per eliminare il dolore notturno e la rigidità mattutina, il trattamento con compresse durante il giorno può essere integrato dalla somministrazione di una supposta al momento di coricarsi ( fino a un dosaggio massimo giornaliero di 150 mg ). Nella dismenorrea primaria il dosaggio giornaliero, che va adattato individualmente, è di 50-150 mg; inizialmente si dovrebbe somministrare una dose di 50-100 mg, e, se necessario, aumentarla nel corso dei successivi cicli mestruali, fino ad un massimo di 150 mg al giorno.
Il trattamento dovrebbe iniziare alla comparsa dei primi sintomi e, in base alla sintomatologia, continuare per qualche giorno.
Il dosaggio giornaliero andrà suddiviso in 2-3 somministrazioni. Le compresse da 50 mg vanno deglutite intere con un po’ di liquido, preferibilmente prima dei pasti.

La posologia del Voltaren 100 mg, compresse a rilascio prolungato, è di una compressa al giorno.
Se necessario, il dosaggio giornaliero può essere aumentato a 150 mg prescrivendo anche Voltaren compresse da 50 mg.
Qualora i sintomi fossero più marcati durante la notte o al mattino, Voltaren 100 mg compresse a rilascio prolungato dovrebbe essere assunto preferibilmente la sera.
Le compresse vanno assunte intere, con un po' di liquido, preferibilmente durante i pasti.
L'uso del prodotto va limitato agli adulti.

La posologia di Voltaren 75 mg compresse a rilascio prolungato è di 1-2 compresse al giorno.
Analogamente a Voltaren 100 mg compresse a rilascio prolungato, le compresse a rilascio prolungato da 75 mg vanno assunte intere, con un pò di liquido, preferibilmente durante i pasti.

La posologia di Voltaren 75 mg/3 ml, soluzione iniettabile per uso intramuscolare, è generalmente una fiala al giorno, iniettata per via intramuscolare in profondità nel quadrante supero-esterno della natica.
Eccezionalmente, in casi gravi ( coliche ), si possono somministrare due iniezioni al giorno ( una in ciascuna natica ), separate da un intervallo di alcune ore. Alternativamente è possibile combinare una fiala con altre forme di Voltaren, fino ad un dosaggio massimo giornaliero di 150 mg. Voltaren soluzione iniettabile non dovrebbe essere somministrato per più di due giorni; se necessario, il trattamento può essere continuato con Voltaren compresse o supposte.
L'uso del prodotto va limitato agli adulti. Nel trattamento di pazienti anziani la posologia deve essere attentamente stabilita dal medico che dovrà valutare un’eventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.

Controindicazioni

Voltaren è controindicato nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o con storia di emorragia gastrointestinale o perforazione relativa a precedenti trattamenti attivi o storia di emorragia/ulcera peptica ricorrente ( due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento ).
Il prodotto non deve essere usato in caso di ulcera gastrica o duodenale, di gravi turbe gastroenteriche, di insufficienza renale e/o epatica grave, in corso di terapia diuretica intensiva, in soggetti con emorragie in atto e diatesi emorragica, in caso di alterazioni dell'emopoiesi, in corso di trattamento concomitante con anticoagulanti in quanto ne potenzia l'azione.
Come altri antinfiammatori non steroidei, il Diclofenac è controindicato in quei soggetti nei quali si sono verificati, dopo assunzione di Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ) o di altri farmaci inibitori della prostaglandine sintetasi, accessi asmatici, orticaria, riniti acute.
Voltaren è controindicato inoltre nei casi di ipersensibilità verso i componenti o verso altre sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico.
Le supposte non devono essere somministrate a pazienti con disturbi emorroidari o che siano stati recentemente affetti da proctite.

Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

L'uso di Voltaren deve essere evitato in concomitanza di FANS inibitori selettivi della Cox-2.
Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati con l'uso della dose minima efficace per la durata di trattamento più breve possibile che occorre per controllare i sintomi.

I pazienti anziani hanno un aumento della frequenza di reazioni avverse ai FANS, specialmente emorragie e perforazioni gastrointestinali, che possono essere fatali. Emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione: durante il trattamento con tutti i FANS, in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, sono state riportate emorragia gastrointestinale, ulcerazione e perforazione, che possono essere fatali. Negli anziani e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione, il rischio di emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione è più alto con dosi aumentate di FANS.
Questi pazienti devono iniziare il trattamento con la più bassa dose disponibile.
L'uso concomitante di agenti protettori ( Misoprostolo o inibitori di pompa protonica ) deve essere considerato per questi pazienti e anche per pazienti che assumono basse dosi di Aspirina o altri farmaci che possono aumentare il rischio di eventi gastrointestinali.
Pazienti con storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale ( soprattutto emorragia gastrointestinale )in particolare nelle fasi iniziali del trattamento.

Cautela deve essere prestata ai pazienti che assumono farmaci concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o emorragia, come corticosteroidi orali, anticoagulanti come Warfarin, inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina o agenti antiaggreganti come l'Aspirina. Quando si verifica emorragia o ulcerazione gastrointestinale nei pazienti che assumono Voltaren il trattamento deve essere sospeso.
I FANS devono essere somministrati con cautela nei pazienti con una storia di malattia gastrointestinale ( colite ulcerosa, morbo di Crohn ) poiché tali condizioni possono essere esacerbate. Occorre cautela nei pazienti con una storia di ipertensione e/o insufficienza cardiaca poichè, in associazione alla terapia con FANS, sono state riportate ritenzione idrica ed edema.
A causa dell'importanza delle prostaglandine per il mantenimento del flusso ematico renale, è richiesta particolare cautela o si impone l'esclusione dall'uso di Voltaren in caso di ipoperfusione renale, insufficienza renale, fenomeni tromboembolici all'anamnesi, in pazienti in trattamento con diuretici e in quelli reduci da interventi chirurgici maggiori, nonché in pazienti in età avanzata.
Durante trattamenti prolungati con Voltaren, come con altri antinfiammatori non-steroidei, sono indicati come misura precauzionale controlli della crasi ematica e della funzionalità epatica e renale.

Diagnosi accurata e stretta sorveglianza medica sono obbligatorie in pazienti affetti da grave insufficienza epatica. Nel caso in cui i parametri di funzionalità epatica risultassero persistentemente alterati o peggiorati, il trattamento con Voltaren deve essere interrotto.
Particolare cautela deve essere posta nei pazienti con porfiria epatica, in quanto Voltaren potrebbe scatenare un attacco.

Per l’interazione con il metabolismo dell'acido arachidonico, il farmaco può determinare in asmatici e soggetti predisposti crisi di broncospasmo ed eventualmente shock ed altri fenomeni allergici. Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l'uso dei FANS.
Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l'insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento.
Voltaren deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Le iniezioni devono essere efettuate secondo rigorose norme di sterilizzazione, asepsi e antisepsi. Voltaren soluzione iniettabile non può essere considerato un semplice antidolorifico e richiede di essere impiegato sotto lo stretto controllo del medico.
Inoltre, superati i primi due giorni di terapia, sarebbe opportuno passare all'impiego di preparazioni di uso non parenterale che, pur offrendo qualitativamente gli stessi effetti collaterali, sono meno inclini ad indurre reazioni gravi.
L'eventuale impiego delle fiale per un più prolungato periodo di trattamento è consentito solo negli ospedali e case di cura. Voltaren soluzione iniettabile contiene sodio metabisolfito: tale sostanza può provocare, in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici, reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi.

Nel trattamento dei pazienti anziani o sotto peso si raccomanda di somministrare il più basso dosaggio efficace.

Il prodotto non è indicato nei bambini al di sotto dei 14 anni.

L'uso di Voltaren, come di qualsiasi farmaco inibitore della sintesi delle prostaglandine e della cicloossigenasi è sconsigliato nelle donne che intendano iniziare una gravidanza. La somministrazione di Voltaren dovrebbe essere sospesa nelle donne che hanno problemi di fertilità o che sono sottoposte ad indagini sulla fertilità.

Se somministrato insieme ad altre preparazioni contenenti Digossina, il Diclofenac ne può elevare la concentrazione plasmatica, ma in tali casi non sono stati ancora osservati segni clinici di sovradosaggio.

E' sconsigliabile la contemporanea somministrazione di sali di Litio in quanto può dar luogo ad un aumento della litiemia.

Diversi antiinfiammatori non-steroidei possono inibire l'attività dei diuretici e potenziare l'effetto dei diuretici potassio-risparmiatori, rendendo necessario il controllo dei livelli sierici di potassio. La contemporanea somministrazione di antinfiammatori non-steroidei sistemici può aumentare la manifestazione di effetti collaterali.

L’associazione con corticosteroidi aumenta il rischio di ulcerazione o emorragia gastrointestinale.

I FANS possono aumentare gli effetti degli anticoagulanti, come il Warfarin. Sebbene gli studi clinici non sembrino indicare che Voltaren abbia effetti sugli anticoagulanti, sono stati osservati casi isolati di aumento del rischio di emorragia con l'uso combinato di diclofenac sodico e di una terapia anticoagulante. Si raccomanda una stretta sorveglianza di tali pazienti.

L’assunzione contemporanea con gli inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina ( SSRI ) può causare un aumento del rischio di emorragia gastrointestinale.

La somministrazione di antinfiammatori non-steroidei meno di 24 ore prima o dopo il trattamento con Metotrexato va fatta con cautela, poichè tali farmaci possono elevarne la concentrazione ematica ed aumentarne la tossicità. Anche se largamente legato alle proteine, Voltaren non interferisce ad esempio con il legame proteico di: salicilati, Tolbutamide, Prednisolone. Inoltre, non aumenta l'effetto ipoglicemizzante di: Tolbutamide, biguanidi, Glibenclamide e non influenza negativamente il metabolismo del glucosio nei diabetici e nei soggetti sani.

Voltaren può aumentare la nefrotossicità della Ciclosporina attraverso il suo effetto inibitorio sulle prostaglandine del rene.

Gravidanza e allattamento

Sebbene nell’uomo non siano mai stati segnalati casi di malformazioni di alcun tipo, si raccomanda di non somministrare il Diclofenac nei primi tre mesi di gravidanza, in ragione di un eventuale rischio teratogeno.
Nel corso del 3° trimestre, tutti gli inibitori delle prostaglandinsintetasi possono esporre il feto ad una tossicità cardiopolmonare ( ipertensione polmonare per la chiusura prematura del dotto arterioso ) e renale, inoltre, possono esporre alla fine della gravidanza sia la madre che il bambino ad un allungamento del tempo di travaglio.
Pertanto, tutti gli inibitori della prostaglandinsintetasi ( FANS ) non devono essere assunti nel 3° trimestre di gravidanza.
Per quanto riguarda l’allattamento, sebbene alla dose di 150 mg al giorno il Diclofenac passi nel latte materno in quantità trascurabile, si raccomanda di non somministrare il prodotto durante l’allattamento.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

I pazienti che manifestassero capogiri o altri disturbi nervosi centrali dopo l'uso di Voltaren, dovrebbero astenersi dal guidare un veicolo o dall'utilizzare macchinari che richiedano integrità del grado di vigilanza.

Effetti indesiderati

Gli eventi avversi più comunemente osservati sono di natura gastrointestinale. Possono verificarsi ulcere peptiche, perforazione o emorragia gastrointestinale, a volte fatale, in particolare negli anziani. Dopo somministrazione di Voltaren sono stati riportati: nausea, vomito, diarrea, flatulenza, costipazione, dispepsia, dolore addominale, melena, ematemesi, stomatiti ulcerative, esacerbazione di colite e malattia di Crohn.
Meno frequentemente sono state osservate gastriti.
Raramente possono comparire manifestazioni allergiche come rash cutaneo, prurito, edema, accessi asmatici e/o reazioni anafilattiche o anafilattoidi, accompagnate o meno da ipotensione.
Molto raramente: reazioni bollose, comprendenti sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica.
Di eccezionale evenienza reazioni di fotosensibilità e reazioni cutanee gravi quali eritema essudativo multiforme.
Sporadicamente sono state segnalate turbe del sistema nervoso centrale, come cefalea, eccitazione, irritabilità, insonnia, astenia, capogiri, convulsioni, disturbi sensori o della visione, tinnito.
Edema, ipertensione e insufficienza cardiaca sono state riportate in associazione al trattamento con FANS. Particolarmente in trattamenti protratti possono verificarsi edemi periferici, insufficienza renale, sindrome nefrotica, aumento delle transaminasi, ittero, alterazioni dell'emopoiesi ( leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosi, anemia aplastica o emolitica ), perdita di capelli.
In casi isolati: anomalie urinarie, nefrite interstiziale, disturbi della funzionalità epatica, compresa epatite con o senza ittero, in alcuni rari casi fulminante.
Raramente in qualche soggetto l'uso delle supposte può provocare comparsa di fenomeni collaterali locali e transitori ( bruciori, tenesmo ). Voltaren soluzione iniettabile può occasionalmente dare origine a disturbi nel sito di iniezione ( dolore locale e indurimento; in casi isolati: ascessi e necrosi locale ).

Sovradosaggio

Il trattamento dell'avvelenamento acuto con antinfiammatori non-steroidei consiste essenzialmente in misure di supporto e sintomatiche.
Nulla si sa ancora riguardo al tipico quadro clinico risultante da un sovradosaggio di Diclofenac. Le misure terapeutiche da adottare in caso di sovradosaggio sono le seguenti: l'assorbimento deve essere impedito non appena possibile per mezzo di lavanda gastrica e trattamento con carbone attivo; trattamenti di sostegno e sintomatici dovrebbero essere adottati in caso di complicazioni ( ipotensione, insufficienza renale, convulsioni, irritazione gastrointestinale e depressione respiratoria ); terapie specifiche, come diuresi forzata, dialisi o emoperfusione, non permettono di eliminare gli antinfiammatori non steroidei, a causa del loro elevato legame alle proteine plasmatiche e del loro notevole metabolismo. ( Xagena_2008 )