La Furosemide ( Lasix ) è un diuretico che produce un aumento dell'eliminazione idrica e sodica persino nei casi in cui la filtrazione glomerulare è fortemente limitata. L'effetto natriuretico è dose-dipendente e pertanto la Furosemide permette di ottenere una diuresi guidata; l'eliminazione urinaria di potassio è invece notevolmente limitata. Ne consegue che il rapporto sodio-potassio risulta estremamente favorevole.
La Furosemide non modifica i valori pressori nel normoteso, mentre risulta ipotensiva nell'iperteso. L'effetto diuretico a seguito di somministrazione orale inizia entro la prima ora e perdura 4.6 ore; con la somministrazione endovenosa l'effetto si instaura entro pochi minuti e si protrae per circa 2 ore, mentre con quella intramuscolare l'effetto insorge pochi minuti più tardi, ma la durata d'azione è più prolungata.

Una compressa di Lasix contiene 25 mg di Furosemide.

Lasix trova indicazione in tutte le forme di edemi di genesi cardiaca; ascite in seguito a cirrosi epatica, ostruzione meccanica od insufficienza cardiaca; edemi di origine renale ( nella sindrome nefrosica anche in combinazione con ACTH o corticosteroidi ); edemi periferici; ipertensione di grado leggero o medio.

Posologia e modo di somministrazione

Nella maggioranza dei casi è indicata la dose di 1-3 compresse da 25 mg da somministrarsi in unica volta, preferibilmente al mattino o comunque scegliendo l'ora più idonea in cui si desidera ottenere l'effetto. A seconda della risposta ottenuta la stessa dose può essere ripetuta a distanza di 4 ore.
Qualora l'effetto saluretico non fosse sufficiente si consiglia di aumentare la posologia di 1-2 compresse ad intervalli di 4 ore, finché non si raggiunge l'effetto diuretico desiderato. Per il trattamento dell'ipertensione possono essere sufficienti 1-3 compresse distribuite nelle 24 ore.
Nel caso di associazione con farmaci ipotensivi la posologia deve essere opportunamente regolata al fine di evitare fenomeni di potenziamento eccessivo.

Proprietà farmacocinetiche

La Furosemide viene rapidamente assorbita dal tratto gastrointestinale. Il tmax per le compresse è di circa 1-1,5 ore, mentre per la soluzione orale è di 0,6 ore.
L’assorbimento del farmaco dimostra una marcata variabilità inter- ed intra-individuale. La biodisponibilità nel volontario sano è di circa 50-70% per le compresse e circa 80% per la soluzione orale.
Nei pazienti, la biodisponibilità del farmaco è influenzata da vari fattori comprese le patologie sottostanti e può essere ridotta al 30% ( ad es. nella sindrome nefrosica ).
La Furosemide possiede un elevato legame alle proteine plasmatiche ( più del 98% ), principalmente all’albumina.
La Furosemide viene eliminata principalmente in forma immodificata, attraverso secrezione nel tubulo prossimale.
Dopo somministrazione endovenosa circa il 60-70% del farmaco viene eliminato attraverso questa via.
Vi è un metabolita glucuronizzato per circa il 10-20% del totale escreto nelle urine. La quota rimanente viene escreta nelle feci, probabilmente in seguito a secrezione biliare.
L’emivita terminale della Furosemide dopo somministrazione endovenosa è di circa 1-1,5 ore.
La Furosemide viene escreta nel latte materno. Inoltre attraversa la barriera placentare e passa lentamente nel feto. Nel feto e nel neonato raggiunge le stesse concentrazioni ritrovate nella madre. L’eliminazione della Furosemide risulta rallentata nei pazienti con insufficienza renale e l’emivita risulta prolungata fino a 24 ore nei pazienti con grave insufficienza renale. Nella sindrome nefrosica le ridotte concentrazioni di proteine plasmatiche portano ad una più elevata concentrazione di Furosemide libera. Dall’altro lato però l’efficacia della Furosemide risulta ridotta in questi pazienti per via del legame all’albumina intratubulare e della ridotta secrezione tubulare.
La Furosemide è scarsamente dializzabile nei pazienti sottoposti ad emodialisi, dialisi peritoneale e CAPD.
Nei pazienti con insufficienza epatica l’emivita della Furosemide risulta aumentata dal 30% al 90% principalmente per via di un maggiore volume di distribuzione. Inoltre in questi pazienti vi è un’ampia variazione in tutti i parametri farmacocinetici.

Controindicazioni

Lasix non deve essere utilizzato: nei pazienti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
I pazienti con allergia ai sulfamidici ( ad es. sulfamidici o sulfaniluree ) possono manifestare sensibilità crociata alla Furosemide; nei pazienti con ipovolemia o disidratazione; nei pazienti con grave ipotensione; nei pazienti con insufficienza renale anurica che non risponde alla Furosemide; nei pazienti con ipokaliemia; nei pazienti con iponatriemia; nei pazienti in stati di precoma o coma, associati ad encefalopatia epatica; iperdosaggio da Digitale; gravidanza, accertata o presunta, e durante l’allattamento al seno.

  Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso

É necessario assicurare il libero deflusso urinario. I pazienti con ostruzione parziale del deflusso urinario richiedono un monitoraggio particolarmente attento, specialmente durante le fasi iniziali del trattamento. Come per tutti i diuretici si consiglia di iniziare il trattamento della cirrosi epatica con ascite in ambiente ospedaliero, in modo da poter intervenire adeguatamente nel caso si manifesti nel corso della diuresi tendenza al coma epatico. Il trattamento con Lasix necessita di regolari controlli medici.
In particolare, è necessario un attento monitoraggio nei seguenti casi: pazienti con ipotensione, pazienti particolarmente a rischio in seguito ad una eccessiva caduta della pressione arteriosa, ad es. pazienti con stenosi significative delle arterie coronariche o dei vasi sanguigni che irrorano il cervello, pazienti con diabete mellito latente o manifesto, pazienti con gotta, pazienti con sindrome epatorenale, ad es. con insufficienza renale funzionale associata a grave epatopatia, pazienti con ipoproteinemia, ad es. associata a sindrome nefrosica ( l’azione della Furosemide può risultarne indebolita e la sua ototossicità potenziata ).
È richiesta particolare cautela nella determinazione del dosaggio, neonati prematuri ( per il possibile sviluppo di nefrocalcinosi / nefrolitiasi ); è necessario effettuare ecografia renale e monitoraggio della funzione renale. In genere, nel corso di una terapia con Furosemide si raccomanda il regolare monitoraggio di sodiemia, potassiemia e creatininemia; in particolare, un rigoroso controllo è richiesto per i pazienti ad elevato rischio di squilibrio elettrolitico o quando si verifica un’ulteriore significativa eliminazione di liquidi ( ad es. a seguito di vomito, diarrea od intensa sudorazione ). Sebbene l’impiego di Lasix porti solo raramente ad ipopotassiemia, si raccomanda dieta ricca di potassio ( patate, banane, arance, pomodori, spinaci e frutta secca ).
Talvolta può essere anche necessaria adeguata correzione farmacologica. In particolare, stati predisponenti a carenza potassica quali cirrosi epatica, diarrea cronica, uso protratto di lassativi, alimentazione povera di potassio, concomitante impiego di mineralcorticoidi richiedono gli opportuni controlli ed integrazioni. Ipovolemia, disidratazione e qualsiasi alterazione significativa del bilancio elettrolitico ed acido-basico devono essere corretti.
Questo può richiedere una transitoria sospensione della somministrazione di Furosemide. È consigliabile effettuare anche regolari controlli della glicemia, della glicosuria e, dove necessario, del metabolismo dell’acido urico.

Interazioni

Interazioni con il cibo: La possibilità e l’eventuale grado di alterazione dell’assorbimento della Furosemide somministrata insieme al cibo sembrano dipendere dalla sua formulazione farmaceutica.
Si raccomanda che la formulazione orale sia assunta a stomaco vuoto.
Interazioni con altri farmaci: In casi isolati la somministrazione endovenosa di Furosemide entro 24 ore dall’assunzione di Cloralio idrato può provocare arrossamento cutaneo, sudorazione improvvisa, agitazione, nausea, aumento della pressione arteriosa e tachicardia. Pertanto, non è raccomandata la somministrazione contemporanea di Furosemide e Cloralio idrato.
La Furosemide può potenziare l’ototossicità degli aminoglicosidi e di altri farmaci ototossici. Dato che questo può determinare l’insorgenza di danni irreversibili, i suddetti farmaci possono essere usati in associazione alla Furosemide soltanto in caso di necessità cliniche evidenti.
La contemporanea somministrazione di Furosemide e Cisplatino comporta il rischio di effetti ototossici. Inoltre, la nefrotossicità del Cisplatino può risultare potenziata se la Furosemide non viene somministrata a piccole dosi ( ad es. 40 mg a pazienti con funzionalità renale normale ) ed in presenza di un bilancio idrico positivo, quando la Furosemide viene impiegata per ottenere una diuresi forzata durante trattamento con Cisplatino.
La somministrazione orale di Furosemide e di sucralfato devono essere distanziate di almeno 2 ore, in quanto il Sucralfato riduce l’assorbimento intestinale della Furosemide, riducendone di conseguenza l’effetto.
La Furosemide riduce l’eliminazione dei sali di Litio e può causarne un aumento della concentrazione sierica, con conseguente aumento della tossicità di quest’ultimo. Pertanto, si raccomanda l’attento monitoraggio delle concentrazioni di Litio nei pazienti ai quali venga somministrata tale associazione.
I pazienti in terapia diuretica possono presentare ipotensione grave e compromissione della funzionalità renale in concomitanza con la prima somministrazione di un ACE-inibitore o la prima volta che se ne aumenta la dose ( ipotensione da prima dose ). Pertanto, si deve prendere in considerazione l’opportunità di sospendere provvisoriamente la somministrazione di Furosemide o, quanto meno, di ridurne la dose 3 giorni prima dell’inizio del trattamento con un ACE inibitore o prima di aumentare la dose di quest’ultimo.
La concomitante somministrazione di antinfiammatori non-steroidei ( FANS ), incluso l’Acido Acetilsalicilico, può ridurre l’effetto della Furosemide. Nei pazienti con disidratazione o con ipovolemia gli antinfiammatori non-steroidei possono indurre insufficienza renale acuta.
La Furosemide può accentuare la tossicità dei salicilati.
La riduzione dell’effetto della Furosemide può presentarsi in caso di somministrazione concomitante di Fenitoina.
Gli effetti dannosi degli antibiotici nefrotossici possono essere aumentati.
La somministrazione di corticosteroidi, Carbenoxolone e dosi elevate di liquirizia, nonché l’uso prolungato di lassativi può aumentare il rischio di ipopotassiemia. Talune alterazioni elettrolitiche ( ad es. ipopotassiemia, ipomagnesiemia ) possono incrementare la tossicità di alcuni farmaci ( ad es. preparati a base di Digitale e farmaci che inducono la sindrome del QT lungo ).
In caso di concomitante somministrazione di Furosemide e farmaci antipertensivi o altri farmaci ad azione potenzialmente antipertensiva, ci si deve aspettare una più accentuata caduta pressoria.
Probenecid, Metotrexato e altri farmaci che, come la Furosemide, sono escreti prevalentemente per via renale, possono ridurre l’effetto della Furosemide. Al contrario, la Furosemide può ridurre l’eliminazione renale di queste sostanze.
In caso di trattamento con alte dosi ( sia di Furosemide che di altri farmaci ) può verificarsi un aumento delle concentrazioni sieriche dell’una e degli altri. Di conseguenza aumenta il rischio di eventi avversi dovuti alla Furosemide od alle altre terapie concomitanti. Gli effetti dei farmaci antidiabetici e simpaticomimetici ( ad es. Adrenalina, Noradrenalina ) possono essere diminuiti. Gli effetti dei miorilassanti curaro-simili ( Tubocurarina ) o della Teofillina possono essere aumentati.

Gravidanza e allattamento

In gravidanza, presunta o accertata, il Lasix non deve essere somministrato. La Furosemide passa nel latte materno e può inibire la lattazione, pertanto durante il trattamento con Furosemide occorre interrompere l’allattamento al seno.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine

Alcuni eventi avversi ( ad es. una non prevista e grave diminuzione della pressione arteriosa ) possono compromettere la capacità di concentrazione e di reazione del paziente e, pertanto, rappresentano un rischio in situazioni in cui queste capacità rivestono un’importanza particolare ( ad es.guidare veicoli o usare macchinari ).

Effetti indesiderati

La Furosemide determina un’aumentata escrezione di ioni sodio e cloro e, conseguentemente, di acqua. Inoltre, risulta aumentata l’escrezione di altri elettroliti ( in particolare: potassio, calcio e magnesio ).
Alterazioni sintomatiche degli elettroliti e alcalosi metabolica possono insorgere sotto forma di graduale aumento del deficit elettrolitico o di aumentata perdita acuta di elettroliti, ad esempio in caso di somministrazione di alte dosi di Furosemide a pazienti con normale funzionalità renale. I segni predittivi di alterazioni elettrolitiche consistono in aumento della sete, cefalea, stato confusionale, crampi muscolari, tetania, miastenia, alterazioni del ritmo cardiaco e disturbi gastrointestinali. L’insorgenza di alterazioni elettrolitiche è influenzata da numerosi fattori, come le patologie di base ( ad es. cirrosi epatica, insufficienza cardiaca ), le terapie concomitanti e l’alimentazione. In particolare, vomito e diarrea possono provocare carenza di potassio.
L’azione diuretica della Furosemide può determinare o contribuire all’insorgenza di ipovolemia e disidratazione, specialmente nei pazienti anziani.
Una accentuata perdita di liquidi può determinare emoconcentrazione con tendenza alla trombosi. La Furosemide può causare diminuzione della pressione arteriosa che, soprattutto se marcata, può determinare una sintomatologia, quale alterata capacità di concentrazione e di reazione, confusione, cefalea, vertigini, sonnolenza, debolezza, disturbi visivi, secchezza delle fauci, incapacità ad assumere la posizione ortostatica. L’aumentata produzione di urina può provocare od aggravare i disturbi nei pazienti con ostruzione delle vie urinarie. Pertanto, può presentarsi ritenzione urinaria acuta, con possibili complicanze, ad esempio, in pazienti con svuotamento vescicale alterato, iperplasia prostatica o stenosi dell’uretra.
Il trattamento con Furosemide può determinare transitori incrementi delle concentrazioni ematiche di creatinina ed urea, nonché dei livelli sierici di colesterolo e trigliceridi.
La stessa eventualità può verificarsi per l’acido urico, con possibili attacchi di gotta. La tolleranza al glucosio può risultare ridotta in concomitanza con l’impiego di Furosemide. Questo può condurre ad un peggioramento del controllo metabolico nei pazienti con diabete mellito che, se latente, può divenire manifesto.
Rara è la manifestazione di reazioni gastrointestinali come nausea, vomito o diarrea.
In casi isolati possono manifestarsi colestasi intraepatica, aumento delle transaminasi epatiche o pancreatite acuta.
Disturbi a carico dell’udito e ronzio auricolare, sebbene di norma passeggeri, possono verificarsi in rari casi, specialmente in pazienti con insufficienza renale, ipoproteinemia ( ad es. in presenza di sindrome nefrosica ) e/o in caso di somministrazione endovenosa troppo rapida. Occasionalmente sono state osservate reazioni cutanee ed a carico delle mucose, ad es. prurito, orticaria, rash o lesioni bollose, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, porpora. Raramente possono verificarsi gravi reazioni anafilattiche od anafilattoidi ( ad es.accompagnate da shock ).
Rara è la comparsa di nefrite interstiziale, vasculite od eosinofilia.
Febbre e parestesie possono verificarsi raramente e occasionalmente, fotosensibilità. Parimenti occasionale è stata l’insorgenza di trombocitopenia.
In rari casi è stata osservata leucopenia e, in casi isolati, agranulocitosi, anemia aplastica od anemia emolitica. Nei neonati prematuri la furosemide può indurre nefrocalcinosi / nefrolitiasi. Perciò se viene somministrata ai prematuri durante le prime settimane di vita, può aumentare il rischio di ritardata chiusura del dotto arterioso. In seguito ad iniezione intramuscolare possono insorgere reazioni di tipo locale, come dolore nel punto di iniezione.

Sovradosaggio

Il quadro clinico in seguito a sovradosaggio acuto o cronico dipende, in primo luogo, dall’entità e dalle conseguenze della perdita idroelettrolitica, ad es.ipovolemia, disidratazione, emoconcentrazione, aritmie cardiache ( comprendendo blocco A-V e fibrillazione ventricolare ). I sintomi di questi disturbi sono costituiti da ipotensione grave ( fino allo shock ), insufficienza renale acuta, trombosi, stati di delirio, paralisi flaccida, apatia e stato confusionale. Non è noto alcun antidoto specifico per la Furosemide.
Se l’assunzione del farmaco ha appena avuto luogo, si può tentare di limitare l’assorbimento sistemico del principio attivo mediante provvedimenti come la lavanda gastrica o tali da ridurre l’assorbimento ( ad es. Carbone attivo ).
Devono essere corretti gli squilibri clinicamente rilevanti del bilancio idroelettrolitico. Congiuntamente alla prevenzione ed al trattamento sia delle gravi complicanze derivanti da tali squilibri che di altri effetti sull’organismo, l’azione correttiva può richiedere un monitoraggio intensivo delle condizioni cliniche, nonché adeguate misure terapeutiche. Nel caso di pazienti con disturbi della minzione, come nel caso di ipertrofia prostatica o stato di incoscienza, è necessario provvedere al ripristino del libero deflusso urinario. ( Xagena_2009 )